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附表1：职业卫生执法监督检查表用人单 位名称　主要负责人　用人单 位地址　联系电话　检查时间　检查人员　检查项目检查内容检查要点检查方法检查记录检查人签字(一）职业病危害防治管理情况1.职业卫生管理机构、人员配备用人单位是否设置或指定职业卫生管理机构或组织，配备专职或兼职的职业卫生管理人员，负责本单位的职业病危害防治工作。查看有关文件询问有关人员　　2.职业病防治计划和实施方案用人单位是否制定职业病防治计划和实施方案。计划应当包括目的、目标、措施、保障条件等内容；实施方案应当包括时间进度、实施步骤、技术要求、验收方法等内容。查看文 件资料　　3.建立健全职业健康各项管理制度主要包括：职业病危害防治责任制度；职业病危害告知制度；职业病危害申报制度；职业健康宣传教育培训制度；职业病危害防护设备、应急救援设施维护、检修、定期检测制度；个人使用的职业病防护用品管理制度；职业病危害因素日常监测、定期检测、评价制度；劳动者职业健康监护档案管理制度；职业病危害事故报告制度；建设项目职业卫生“三同时”管理制度；职业卫生监督检查制度等。查看文 件资料　　4.操作规程用人单位是否建立健全职业卫生操作规程。查看文件 资料　　5.经费保障用人单位应当保障职业病防治所需的资金投入，不得挤占、挪用，并对因资金投入不足导致的后果承担责任。查看文件 资料　　检查项目检查内容检查要点检查方法检查记录检查人签字（二）建设项目职业病危害前期预防情况6.职业病危害预评价建设单位对建设项目是否委托了有资质的职业卫生技术服务机构进行预评价，预评价报告是否通过安全生产监督管理部门审核或备案。查看批 复文件　　7.职业病防护设施设计建设项目是否编制职业病防护设施设计专篇，设计专篇是否通过安全生产监督管理部门审查或备案查看批 复文件　　8.职业病防护设施三同时建设项目的职业病防护设施是否与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，所需费用是否纳入建设项目工程预算。查阅设计现场抽查核对　　9.职业病防护设施竣工验收建设项目在竣工验收前，建设单位是否委托有资质的职业卫生技术服务机构进行职业病危害控制效果评价并通过安全生产监督管理部门审核或备案。职业病防护设施是否通过安全生产监督管理部门的竣工验收或备案。查看批 复文件　　（三）职业病危害申报情况10.及时、如实申报职业病危害产生职业病危害的用人单位，是否每年按照《工作场所职业病危害申报管理办法》规定，在规定的时间内，及时、如实向安全生产监督管理部门申报危害项目。查看申 报回执　　11.新建项目申报新建、改建、扩建项目是否在竣工验收之日起30日内进行了职业病危害申报。查看申 报回执　　12.变更申报在申报年度内如因技术、工艺、材料等变更导致职业病危害因素及相关内容发生重大变化的，或者用人单位名称、法定代表人（负责人）发生变化的，是否在发生变化之日起15日内进行了变更申报。查看申 报回执　　13.项目注销终止生产经营活动的，是否在终止之日起15日内向原申报机关报告并办理相关手续。查看相 关资料　　检查项目检查内容检查要点检查方法检查记录检查人签字（三）职业病危害申报情况14.申报方式用人单位是否通过“工作场所职业病危害申报与备案管理系统”进行网络电子数据申报，并经审查合格、备案后，将《工作场所职业病危害申报表》（纸质文本）加盖公章由用人单位主要负责人签字后，上报有关安全生产监督管理部门，同时收到所报安全生产监督管理部门的“申报回执”。网上查看 核对回执　　（四）职业病危害因素检测、评价情况15.职业病危害因素日常监测用人单位是否实施由专人负责的职业病危害因素日常监测，并确保监测系统处于正常运行状态。现场检查有关仪器并查看有关监测记录　　16.职业病危害检测、评价用人单位是否委托有资质的职业健康技术服务机构按规定对工作场所进行职业病危害因素检测、评价。职业病危害因素检测每年进行一次，职业病危害现状评价每三年至少进行一次查看服务合同及检测评价报告　　17.监测、检测评价结果处理用人单位对监测、检测结果不符合标准的，是否立即采取相应治理措施，确保其符合国家职业卫生标准和卫生要求。检测、评价结果是否存入用人单位职业卫生档案，定期向所在地安全监管部门报告并向劳动者公