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附件1：特种设备制造、安装申报表 非金属和防腐蚀压力管道制造、安装资格申报表 单 位 名 称： 申 请 类 别： 填 表 日 期： 年 月 日 中国工业防腐蚀技术协会制 填 报 说 明 一、本表用于防腐蚀管道单位申请非金属和防腐蚀压力管道元件制造、安装资格用。 二、本表应使用计算机打印或使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整。 三、本表及附件材料请按照本表及所需附件材料顺序用A4型纸装订成册。 四、本表可在协会网站（）下载。 非金属和防腐蚀压力管道制造、安装资格申请书 中国工业防腐蚀技术协会： 我单位为提高防腐蚀水平，以更好地从事非金属和防腐蚀压力管道制造、安装等相关业务，特申请以下制造（安装）资格，请予以受理。同时，郑重声明，本单位此次填报的以下材料及附件内容是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请所提供的资料如有虚假，本单位愿接受协会及国家依据有关法律法规给予的处罚。 申 请 内 容 单位名称 办公地址 邮编 法人代表 电话 申请类别 非金属压力管道元件制造 □ 防腐蚀压力管道元件制造 □ 管道现场防腐蚀作业（安装资格）□ 代表产品（限制范围、典型产品) 参数 代表产品（限制范围、典型产品) 参数 代表产品（限制范围、典型产品) 参数 申请单位法人（签章）： 申请单位（公章） 年 月 日 一、申请单位基本情况 单 位 名 称 单位注册地址 制造单位制造地 单位通讯地址 邮政编码 联系人 联 系 电 话 传 真 营业执照注册号 机构代码证号 企业经济类型 成立时间 年 月 日 注册资本 万元 资产总额 万元 企 业 网 址 电子邮箱 法定代表人 职务 职称 企 业 经 理 职务 职称 技术负责人 职务 职称 管理者代表 职务 职称 质量保证负责人 职务 职称 技 术 人 员 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 其他： 企业 管理 行业信用评价（√） □级别： □未进行信用评价 自主科技成果（√） □科学技术奖 项 □专利技术 项 □技术鉴定 项 □以上皆无 最近三年重大 安全事故情况 发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重伤 人 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 二、单 位 简 介 注：本简介可复制加页。 三、单位总负责人简历 姓名 性别 出生年月 年 月 像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人简历 姓名 性别 出生年月 年 月 像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 年 电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、申请单位资源及各部门人员 占地面积（m2） 　 m2） 　 m2） 　 m2） 　 　 　 部 门 部门负责人 部门人员数