医疗文书书写与法律纠纷防范幻灯片.ppt

简述下列疾病的鉴别诊断 内 科：1、支气管哮喘 2、肺血栓栓塞症 外 科：1、急性胆囊炎 2、斜疝与直疝的鉴别要点 妇产科： 1、子宫肌瘤 2、 子痫应与哪些疾病鉴别 儿 科： 1、急性上呼吸道感染 2、 麻疹 内二科： 1、脑出血 2、帕金森病 2016.5.12 * * 洛阳二〇二医院 　　 　　 医疗文书书写与 法律纠纷防范 医务科 吴中录 　 　　 　　 什么是病历 为什么写病历 病历缘何成证据 　 　　 　　 概念：2014年1月1日实施的《医疗机构病历管理规定》第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病案则是病历档案之简称，强调其档案属性，因此，只有归档保存的病历才可称之为病案。病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理、登记、归档之后即成为病案。病案是患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的材料。目前，病案的称谓已经不再仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。 一、什么是病历 　 　　 　　 （一）病历具有重要的医学价值 书写病历是每一位职业医师的必修课，对于年轻医师来说，是一次学习、思考、成长、学以致用的过程。在书写病历的过程中，会迫使你主动了解病人疾病的起因、诊断、治疗、预后的整个过程，会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于对该疾病做了一次综述，它会深深地印刻在你的头脑中，终生受用。相反，简单记录，过眼云烟，拷贝病历，下次你碰到同样疾病可能还是一无所知。 病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，是医院管理与决策的信息来源，直接决定医疗质量和医疗安全。病历更是宝贵的医疗教学研究资料，?一份疑难疾病的病历，一个全新病例的详细记载，甚至只有一点点与众不同，可以给后来的医生很好的借鉴，从中汲取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。 二、医师为什么要写病历？ 　 　　 　　 （二）病历是纠纷处理的核心证据 在医疗纠纷诉讼中，无论病历质量好坏都将作为呈堂证供，具有举足轻重的核心作用。一份病历书写的质量，往往决定着一个医疗官司的输赢。只要没有相反的证据，病历所记载的即被认为是真实的医疗过程，就能作为认定案件的事实根据。在诊疗活动中，无论你对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，也无论你在法庭上如何辩解，都无法阻止没有观察记录、没有术前讨论、没有知情告知等病历缺陷所带来的毁灭性的打击。你少写那怕是你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责任的态度，将会成为你的“护身符”。因此，医务人员书写医疗文书实际上就是为自己制作维权的证据。 　　 　　 　　 　　 　 　 　 三、侵权责任法强化了病历的证据作用 序号 概括 内 容 说 明 1 一个核心 医疗损害责任 结束二元，统归一元 2 两个重点 医疗告知 ；病历资料 各有2个法条 3 三种免责 第60条3项 可扩展若干种 4 四个要件 损害事实，违法行为，因果关系，主观过错 侵权责任构成理论 五项告知 病情，医疗措施，手术，特殊