巨幼细胞性贫血素材.pptVIP

第二节 巨幼细胞性贫血 定义 巨幼细胞性贫血（megaloblastic?anemia)是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。 特点 呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列，甚至某些增殖性体细胞。 病因 １、Vit B12缺乏 （1）内因子缺乏：恶性贫血、胃全或大部切除 （2） 肠黏膜吸收功能障碍 （3） 寄生虫或细菌夺取维生素B12 （4） 药物诱发:对氨基水杨酸钠、新霉素、秋水仙碱、奥美拉唑，苯妥英 （5） 其他原因 2、叶酸缺乏 （1）摄入不足 （2） 需要量增加 （3）吸收不良 （4）丢失过多：透析 （5）药物的影响：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶、苯妥英钠、异烟肼等。 发病机制 维生素B12缺乏引起神经系统症状机制： 临床表现 血液学表现 贫血貌，可有黄疸. 消化道症状 常有舌炎（镜面舌）、消化不良、腹胀、腹泄或食欲不振等消化道症状. 神经系统症状 半数以上患者有神经、精神症状，如手足麻木，体位感觉障碍，运动失调，精神抑郁等。 临床分型 营养性巨幼细胞性贫血 叶酸缺乏引起 恶性贫血 由原因不明的胃黏膜萎缩引起内因子缺乏,导致维生素B12缺乏引起 药物性巨幼细胞性贫血 药物影响叶酸的吸收或代谢引起 实验室检查 血象 大细胞正色素性贫血(MCV＞100fl,MCH32pg,MCHC可正常) 中性粒细胞分叶过多, 5叶者＞5%或有6叶者出现。 重症病例可出现全血细胞减少 骨髓象 增生明显活跃。 粒、红比值明显减低。 红系明显增生，幼红细胞百分比常＞0.40，以早及中幼红细胞为主。出现各阶段巨幼红细胞，巨幼红细胞与相应阶段的正常幼红细胞相比，胞体及胞核均增大，核染色质纤细、疏松，着色浅淡。胞浆量丰富，呈核浆发育不平衡，细胞核的发育落后于胞浆。 粒细胞系相对减少，可见各阶段巨粒细胞，以晚幼粒、杆状核细胞最多见，其特点是胞体增大，胞核肿胀，核染色质疏松。成熟粒细胞有核分叶过多现象。 巨核细胞数目大致正常，但亦可见巨型变，部分巨核细胞核呈分叶状。 生化检查 叶酸和维生素B12水平测定:血清叶酸6.81nmol/L,红细胞叶酸227nmol/L,血清维生素B1274pmol/L即可诊断为叶酸和维生素B12缺乏. 脱氧尿嘧啶核苷抑制试验:判断是叶酸缺乏或维生素B12 缺乏. 铁代谢：如不伴有缺铁，多数患者血清铁升高，骨髓内外铁正常或轻度增多。 胆红素代谢：因无效造血，胆红素可轻度升高，尿胆原排出增多。 红细胞酶类：大多数患者的血清乳酸脱氢酶活性升高，其他红细胞酶如苹果酸脱氢酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和 α -羟丁酸脱氢酶活性亦升高。 治疗原则 一般原则 查明病因并采取相应的治疗措施,去除病因. 药物治疗原则 在骨髓检查结果未明确前不应给予叶酸或维生素B12治疗, 以免影响诊断,巨型变可消失. 应区别叶酸和维生素B12何种缺乏,以便于有针对性的合理用药. 当叶酸和维生素B12同时应用时,应注意叶酸的使用可更多消耗维生素B12而加重神经病变损伤,使神经症状表现更为严重. 治疗药物的选用 叶酸治疗 叶酸缺乏者,口服叶酸5~10mg/次,3次/d,纠正后不需维持治疗,一般1~2个月. 胃肠道疾病,药物抑制二氢叶酸还原酶,肝脏疾病影响叶酸利用,应选用亚叶酸钙,直接进入组织参与传递“一碳单位”，肌内注射3~9mg/次,1次/d.经10~15d成功治疗可减至3mg/d,至贫血纠正. 维生素B12治疗 维生素B12缺乏,可肌内注射维生素B12,100 μg/次,1次/d,2周后改为隔日1次,渐次延长间歇期达每月1次直至贫血纠正. 胃全切除或恶性贫血者,需终生维持治疗,每月注射100 μg. 维生素B12一般不宜采用口服制剂,如口服,用量需较大. 试验性治疗 不能明确缺乏叶酸还是维生素B12时，可用生理剂量的叶酸：口服5~10 mg/d，或用维生素B12肌内注射0.1 mg/d,用10 d,根据血象改善情况判断为何种物质缺乏. 恢复过程中可有相对性缺铁,应及时补充铁剂. 及时补充钾盐. 治疗药物的相互作用 单纯维生素B12缺乏特别是恶性贫血时,不能单用叶酸治疗. 维生素C可促进叶酸吸收. 抗叶酸、抗癫痫及口服避孕药等可影响叶酸的吸收和利用。如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶及甲氧苄啶。 维生素B12不宜与维生素B、C或K等溶液混合给药。 * * L-甲基丙二酰辅酶A 琥珀酰辅酶A 脱氧腺核苷钴胺