1号修改单后-自动扶梯定期检自检报告书-新标部分填写.docVIP

自动扶梯与自动人行道年度自检报告 (试用模版) 使用单位 设备代码 设备名称 室内自动扶梯 设备类型 自动扶梯 设备型式 普通型 维保单位 （章） 自检日期 2014 年 月 日 填写说明 一、填写要求 1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。 2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。 二、、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009）。 设备名称 使用登记编号 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 型 号 产品编号 维护保养单位 设备技术参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 p/h 提升高度 m 使用区长度 m 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005—2012） 自检主要仪器设备 万用表 绝缘电阻表 钳型电流表 声级计 游标卡尺 测力计 钢直尺 照度计 钢卷尺 秒表 转速表 塞尺 钢角尺 自 检 结 论 设备代码为： 的自动扶梯、自动人行道设备， 自检结论为：合格 维 质检员（签字）： 维保人员（签字）： 自检日期： 项 目 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验 结论 1 技术资料 1.4 使用资料 使用单位提供了以下资料： 合格 (1)使用登记资料，内容与实物相符； 符合 (2)安全技术档案，至少包括TSG T7005-2012附件A中1.1、1.2、1.3项所述文件资料[1.2的（3）项和1.3的（4）项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； 符合 (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等； 符合 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； 符合 (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 符合 2 驱动与转向站 2.2 防护 如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分 符合 合格 2.3 照明 分离机房的电气照明应当是永久固定的。 在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置 符合 合格 2.