定点医疗机构及监管.ppt

定点医疗机构的监管;定点医疗机构的监管; 行为是否规范、收费是否合理、价格是否低廉、服务是否优质是新型农村合作医疗能否持续发展的重要因素。在现阶段伴随着新型农村合作医疗制度的开展，基于各种原因，定点医疗机构不可避免地会产生一些不规范的行为，要实现对定点医疗机构的监管目标，首先必须剖析导致定点医疗机构产生不规范行为的动因及其影响因素是什么，在此基础上才能正本清源、对症下药、标本兼治，有针对性地研究监管策略，寻求监管途径和制定监管措施。 ;一、产生不规范行为的原因及动机;（二）定点医疗机构不规范行为的动机 导致定点医疗机构不规范行为发生的动机有主观故意和客观无知两种情况。新农合的基金有来源于农民的，也有来源于集体和国家的，与城市的职工医疗保险制度类似，也涉及到三方付费的问题，由此，就意味着定点医疗机构为追逐利益故意作为的空间增大，如提高复诊率、重复住院率、大处方、乱检查，增加特殊用药、特殊检查等，以增加医疗机构收入，获取较多收益，;;二、定点医疗机构不规范行为的表现形式;（二）医疗服务收费行为的不规范 1、重复收费、分解收费，不严格执行国家 物价政策 2、乱计费、升级收费 3、自立项目收费 4、无医嘱计费;（三）其他行为的不规范 1、利用职权开搭车药、回扣药及串换药品； 2、医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求； 3、虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空帐套取基金； 4、不按转诊规定随意转诊。;这些涉及医疗服务质量和医疗服务费用的不规范行为如果不加以严格监管，势必在损害农民健康，增加农民医疗费用负担的同时，降低了参合农民的信任度，影响到农民参加合作医疗的积极性。因此定点医疗机构的监管是保证新型农村合作医疗制度健康运行的关键一环。;三、监管目标、范围和内容;（二）范围 根据监管目标，对定点医疗机构进行监管的范围应该锁定在导致合作医疗基金浪费、基金流失、劣质医疗服务提供的行为上。具体说来，应该在以下几个方面： 1、对定点??疗机构医疗服务质量的监管主要是促进合理诊治、合理用药与合理检查。 2、对定点医疗机构服务费用的监管是促使医疗机构规范行为、提高服务质量控制费用不合理增长，保证合理使用合作医疗资金，确保新型农村合作医疗制度平稳运行的关键。 ;　　3、对发生在诊疗环节以外的定点医疗机构不规范行为的监管。是加强医疗机构和医务人员的责任意识和职业道德教育，既要承担起救死扶伤的社会责任又要保障合作医疗资金的合理利用。 ;（三）内容 　　　1、基本药物目录，诊疗规范及操作规程的制度与轨行情况；基本药物目录外用药比例，基本诊疗程序，诊疗行为和方法是否正确。 　　　2、用药的规范性与合理性 　　　3、检查、收费的合理性 　　　4、药品价格、诊疗项目价格制订及执行情况 　　　5、日均住院床日费用、平均处方额、人均门诊费用、平均住院天数等参合与非参合就诊者有无显著不同。;　　6、病历、处方管理情况 　　7、复诊率、重复住院变化情况 　　8、定点医疗机构对参合农民就医的管理 　　9、定点医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、激励措施 ;四、监管主体与途径;（二）途径 1、内部监管和外部监管。 2、组织监督和社会监督。 3、专项监管综合监管。 4、法律、法规、部门规章、行业条例等监管。 5、内部及外部审计。 ;五、监管策略;六、监管程序;（二）实施监管行动 　1、对医疗服务质量进行监管 　　⑴医疗服务质量评价指标确定 　　门诊医疗：　指标名称——出诊率、门诊处方非目录药物使用情况、门诊处方激素使用情况、门诊静脉输液处方百分比、门诊用药与诊断相符情况、急诊室内死亡率、平均门诊处方药品费用、72小时内因同一症状重复诊率、病人满意度;　住院医疗:　指标名称——非目录药物使用情况、住院用药与诊断符合情况、辅助检查的合理情况、出入院诊断符合情况、平均住院日、治愈病例平均住院日、次均住院费用、治愈病例次均住院费用、转诊率、院内死亡率、出院一周内重新入院、术后感染发生率、手术并发症发生率、病人满意率;　⑵合理用药审核 　⑶医疗服务质量评价组织实施 　⑷医疗服务质量评价结果分析和处理 　⑸基于评价结果做出反应 ;　2、对医疗服务收费进行监管 　⑴成立组织 　⑵确定标准 　⑶价格公示 　⑷建立查询系统 　⑸重点费用指标评价;　3、对发生在诊疗环节以外的其他行为的监管 　这里主要指定点医疗机构对参合农民就医的管理以及为谋取不正当利益发生的行为的监管。对于这些环节的监管，主要采取培训，经济制衡，抽查的手段进行。 　　⑴培训 　　⑵经济制衡 　　⑶抽查;（三）监管信息反馈