乳酸性酸中毒ppt课件.pptVIP

乳 酸 性 酸 中 毒 赵勇 疾病定义 1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L?以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。在2～5mmol/L?时，只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。 2.酸中毒的证据如pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L?等。如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显着升高即可确认为乳酸性酸中毒。 疾病概述 4.口服降糖药物 .双胍类药物可引起LA，其中最常见于苯乙双胍和二甲双胍，尤其是苯乙双胍，从20?世纪50?年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱发致死性LA，已在许多国家被停止应用。 已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变， 实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。 苯乙双胍可抑制ATP?合成，ATP/ADP?比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受抑制，故乳酸氧化减少和生成增加 虽然苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的LA?绝大多数或由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心衰及休克等。 二甲双胍是又一双胍类药物，其致LA?的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少。现在国内外广泛应用，可能由于二甲双胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。  治疗 乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命： 1.补液扩容?是治疗本症重要手段之一。 最好在CVP?监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。注意事项：①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。 治疗 2.补碱纠酸 ①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠； ②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成； ③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3?改为叁羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外； ④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。 补碱方法：中或重者多需静脉补液、补碱，直至血pH?值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%?NaHCO3?100～150ml?加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h?内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH?值≥7.25?时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋酸一般用量为35～50mg/kg?体重，每天量不超过4g。③亚甲蓝用量一般为1～5mg/kg?体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。 治疗 3.补充胰岛素? 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。 治疗 4.血液透析? 用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。 5.其他?①注意给病人有效吸氧；②注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；③每2h?监测血pH?值、乳酸和电解质；④其他，参见DKA?的一般措施。 6.除去诱因?除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。 * * 一旦发生，病死率高，常高达50%以上。尤其血乳酸＞25mmol/L，则罕见存活者。起病较急。高AG正常氯型代谢性酸中毒。疾病危害 　　严重的酸中毒可造成机体多个脏器损伤，需尽早纠正。且LA病死率较高，并随着血乳酸水平的升高而增高。有文献报道当血乳酸在1.4 ~4.4 mmol/L时病死率20%, 血乳酸4.5~8.9mmol/L时病死率增至74%, 血乳酸达到9.0~13mmol/L时病死率达90%, 血乳酸13mmol/L时病死率高达98%。[ Diabetes Atla