国际疾病分类及手术与操作编码指导原则.doc

国际疾病分类及手术与操作编码指导原则 疾病分类 编码查找方法、主导词查找方法 第一步：确定主导词； 第二步：在索引中查找编码； 第三步：核对编码。确定主导词有九种方法： 主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部； 疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词； 以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找 寄生虫病直接查“侵染”； “综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、地名； 以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词），如果查不到可以将“病”作为主导词； 第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词； 损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导词，如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词； 解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。 ICD—10三部分索引常见主导词： 疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。 药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。 （二）基本编码规则 1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。 2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。统计报表只要求编码到亚目。ICD-10中有一些类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。 3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：J44.1(未特指的慢性支气管炎中)。 4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处理：①只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按肝炎编码。 ②当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状或体征码，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。 5、晚期效应(后遗症)： ①定义：指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。在ICD—10中，后遗症的类目都有定义性说明，可归纳为： A、医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动性的疾病。 B、某些疾病情况在发病一年以后的残留表现。晚期效应类目： B90－B94 传染病和寄生虫病的后遗症 E64.- 营养不良和其他营养缺乏的后遗症 E68 营养过度后遗症 G09 中枢神经系统炎性疾病的后遗症 I69.- 脑血管病后遗症 O97 由于直接产科原因后遗症的死亡(这 是死因编码) T90－T98 损伤、中毒和外因的其他后果的后 遗症 Y85－Y89 外因的后遗症导致的疾病和死亡(外 因编码) 晚期效应编码原则：在医院疾病分类中的规定 ①要优先编码后遗症的临床表现。 ②当没有指出后遗症的临床表现，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。 （三）主要疾病诊断选择 根据国际疾病分类(ICD—10)对疾病诊断的要求，影响疾病编 码的因素有如下几个方面： 病因 ＋ 病理 ＋ 解剖部位 ＋ 临床表现 疾病诊断的核心成份： 解剖部位 ＋ 临床表现 医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。 总则：突出治疗的疾病(住院原因) 选择在本次医疗事件中治疗的疾病，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。 主要诊断选择的一般规律： 本科疾病在前， 他科疾病在后； 治疗疾病在前， 未治疾病及陈旧性情况在后； 严重疾病在前， 轻微疾病在后； 原发疾病在前， 继发疾病(并发症)在后；  急性疾病在前， 慢性疾病在后； 后遗症在前， 原手术或疾病在后； 危及生命的疾病在前，其他疾病在后；  传染性疾病在前， 其他疾病在后；  罕见病例在前， 其他疾病在后； 病因疾