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编号: 曳引式电梯年度自检记录 (适用于有机房电梯) 使用单位: 安装地点: 检查日期: 检查结果: C类项目 项不合格 江阴多快电梯工程有限公司 注意事项 本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001——2009)和《电梯使用管理与维护保养规则》(TSGT5001—2009)制定。 本记录适用于有机房曳引驱动电梯年度维修保养质量检验。 本记录应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。 又是测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求单有需要说明的情况可以简单的文字加以说明。 为记录方便，在检验结果栏右上角“√”、“×”和“／”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 本记录应有质检员签字并加盖本公司检验专用章或公章。 检验仪器\量具必须有产品合格证,其性能和精度符合有关标准的规定,并在有检定资质的计量检定单位定期校检的有效期内. 检验中使用的仪器设备在使用状况栏打“√”。 检验条件 机房的空气温度保持在5℃~40℃之间。 □ 电源的输入电压波动在额定电压值±7%的范围内。 □ 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃。 □ 检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）M／s 层站门数 层 站 门 对重最大允许越程 mm 控制方式 手柄开关控制、自动门；□按钮控制、手动门；□并联控制； □手柄开关控制、手动门；□信号控制； □梯群控制 □按钮控制、自动门 □集选控制； 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开门方式 □自动；□手动 电动机型号 限速器型号 曳引绳(带)根数 悬挂装置参数 曳引机型式 □无齿；□有齿；□其他 曳引机型号 缓冲器型式 非线性蓄能型 线性蓄能型 耗能性 安全钳形式 □滚柱型瞬时性 □锲块型瞬时式 □渐进式 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双数；□直流调速 自检结论: (质检专用章或公章) 资质证号: 单位名称: 单位地址: 联系电话: 机构代码: 质检员: 审核: 竣工检验日期: 年 月 日 项目及类别 监检内容与要求 检验结果 1.1制造资料 A (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数； (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有) 轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书； (5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、是哦用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 1.2安装资料A (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全，内容完整，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、