基地中药材加工科技型企业认定申报表 - 云南省科技厅.docVIP

附件3 编号： 中药现代化科技产业(云南)基地中药材加工科技型企业认定 申 报 表 申报名称： 申报单位： （盖章） 单位负责人： （签字） 通讯地址、邮编： 联系电话、传真： 科技主管部门： （盖章） 申报日期： 云南省科学技术厅 二〇一六年制 编 写 说 明 一、本格式适用于云南省科技厅“中药现代化科技产业(云南)基地中药材加工科技型企业”认定申报。 二、提出申报即说明申报人已经了解认定的要求和相应规定。 三、本申报书是省科技厅组织认定的主要材料，各项内容栏目不得空缺，应实事求是地逐项编写。 四、本申报书一律用A4纸打印，于左侧装订成册。申报材料及附件统一装订，不使用塑料封面。一式15份，每份加盖红章，印章清晰。 五、本申报书格式可以自行复制或从云南科技信息网上下载，网址：。  承诺书 （单位）郑重承诺： 我单位申报中药现代化科技产业(云南)基地中药材加工科技型企业提供的《中药现代化科技产业(云南)基地中药材加工科技型企业认定申报表》及其所有附件材料，真实有效，并对材料的真实性承担法律责任。在申报过程及获得认定后，我单位将接受并配合科技部门及有关单位对本单位和相关中药材加工科技创新情况的检查与复核。 此承诺。 单位法人： （签字） 单位名称： （盖章） 年 月 日 一、企业信息 企业名称 （盖章） 成立时间 注册资本 万元 企业法定 代表人 出生年月 职务/职称 （最高学历） 企业负责人 出生年月 职务/职称 （最高学历） 联系人 移动电话 办公电话 E-mail 传 真 联系地址 邮政编码 上年度销售收入 万元 上年度总资产 万元 产品加工规模 吨 生产场地面积 平方米 企业技术 中心认定 □国家 □省级 □州(市)级 □无 中药材工技术水平 □国内领先 □省内领先 □一般 高新技术 企业认定 □是 □否 创新型（试点）企业 □国家级 □省级□否 企业研发 机构名称 人 数 人 成立时间 是否获得国食健字批准文号 获批产品 销售情况 主要加工产品 自主知识产权（产品）情况 二、企业情况 （一）企业概况 （二）中药材初加工、饮片生产、提取物生产和销售情况 （三）健康产品生产和销售情况 （四）研发机构和研发队伍情况 （五）生产场所、加工（生产）技术和设备情况 （六）企业组织结构，企业管理制度、财务制度建立，产品质量管理与质量控制体系建设情况 （七）自主知识产权、产品情况 三、未来三年的发展计划、目标及主要任务 企业未来三年发展计划、科技创新目标及主要发展任务（需量化，作为考评依据） 四、县（市、区）科技行政管理部门推荐意见 负责人： 单 位： (公章) 年 月 日 五、州（市）科技行政管理部门推荐意见 负责人： 单 位： (公章) 年 月 日 五、专家组评审意见 专家组签名： 年 月 日 六、云南省科技厅审批意见 负责人： 单 位： （盖章） 年 月 日 七、附件材料 企业营业执照，经审计的企业上一年度财务报表，地租合同，生产、经营许可证，品种所有权证明材料，产学研合作证明材料及其他附件材料。 8