入河排污口设置申请书-中山行政服务中心.PDF

入河排污口设置申请书 （试行） 申请单位（签章）： 申请日期： 年 月 日 中华人民共和国水利部监制 - 1 - 填报要求 1、申请设置入河排污口所有单位包括企业、市政（含污水 处理厂）等应填报本申请书。 2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报 数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。 3、必须按 “填写说明”如实规范填写。若申请单位同时申 请设置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的 有关信息。 4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排污 口设置的审批单位。 - 2 - 申请单位1 法人代表2 详细地址3 邮政编码 单位性质4 主管机关 联系人 联系电话 取用水量 （万吨/年）5 2 5 5 服务面积（km ） 服务人口 新建 企业 排污口设置 排污口 改建 市政 类型6 性质6 扩大 其他 连续 明渠（）、暗管（） 排放方式6 入河方式6 泵站（）、涵闸（） 间歇 潜没（）、其他（） 所在行政区7 ： 8 排入水体名称： 排污口位置 9 排入的水功能区名称 ： 经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： 10 设计排污能力（吨/日） 排污口大小 11 工业废水排放量（吨/ 日） 年排放污水总量 11 11 生活污水排放量（吨/ 日） （万吨） 11 其它污水排放量（吨/ 日） - 3 - 污水是否经过处理