济南市医护人员总参谋部.doc

济南市职工医保普通门诊统筹、门诊规定病种相关政策的常见问题解答 ? 一、我市职工基本医疗保险门诊规定病种如何调整？ 自2014年4月1日起，我市职工基本医疗保险门诊规定病种由原35种调整为23种，将原Ⅳ类病种和眼科疾病纳入普通门诊统筹范围。自2014年4月1日起，社保经办机构不再受理这12个病种的鉴定申请。 （一）取消的门规病种具体如下： 1、舞蹈病； 2、慢性支气管炎； 3、甲状腺功能亢进症； 4、痛风； 5、骨关节炎（手、髋、膝骨关节炎）； 6、脑萎缩； 7、甲状腺功能减退症(原发性)； 8、结石病(泌尿系、消化系)； 9、消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）； 10、椎间盘突出症； 11、股骨头坏死病； 12、眼科疾病。 （二）保留的23个病种 Ⅰ类病种：1、恶性肿瘤的治疗；2、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗；3、器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）；4、精神病。 Ⅱ类病种：1、慢性病毒性肝炎；2、肝硬化；3、再生障碍性贫血；4、结核病；5、系统性红斑狼疮；6、血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；7、慢性肾衰竭（非尿毒症期）。 Ⅲ类病种：1、糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；2、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；3、肺心病（并发右心衰竭）；4、冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；5、脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；6、慢性心力衰竭； 7、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；8、间质性肺疾病；9、重症肌无力；10、癫痫；11、帕金森氏病及综合征；12、多发性硬化。 二、之前已经办理过此次被取消12个门规病种的参保人，还能继续享受门规医疗待遇吗？ 取消的12个病种实行“老人老办法”，即新政策实施前已经通过鉴定的参保人，待遇暂时不变。 三、我市职工基本医疗保险普通门诊统筹什么时候开始施行？ 我市职工基本医疗保险普通门诊统筹自2014年4月1日起施行，参保人自4月开始缴纳普通门诊统筹资金，根据基本医疗保险规定，正常享受医保待遇的参保人自5月起享受普通门诊统筹待遇。 四、我市职工基本医疗保险普通门诊统筹如何缴费，标准是多少？ 普通门诊统筹所需资金由统筹基金和个人缴纳共同承担，其中个人部分，按照每人每月10元标准筹集,同时大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元。建立基本医疗保险个人账户的参保人（含退休人员），由社会保险经办机构通过个人账户调整等方式从职工基本医疗保险个人账户金中划转；未建立基本医疗保险个人账户的参保人，按照上述标准缴纳。 五、我市职工基本医疗保险参保人如何选择定点医疗机构和办理手续？ 参保人可于4月中下旬选择职工基本医疗门诊统筹定点医疗机构。具体时间另行通知。 参保人按照自愿原则在我市职工基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构中选择一家作为普通门诊统筹诊疗定点，并和之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》。 2014年5月1日前首次签约的参保人自5月起享受普通门诊统筹待遇；5月1日之后首次签约的参保人自签约之日起享受普通门诊统筹待遇。 参保人未选择普通门诊统筹定点医疗机构并和之签订协议的,不享受普通门诊统筹医疗待遇。 六、我市职工普通门诊统筹定点医疗机构包括省三级吗？ 我市职工基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构为市（部队）三级及以下定点医疗机构，不包括省三级定点医疗机构。省三级定点医疗机构作为社区转诊医疗机构。 七、普通门规统筹定点医疗机构是否需和门规定点医疗机构为同一家？ 参保人拟选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家（门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)。 八、我市职工基本医疗保险普通门诊统筹的起付标准是多少？如何计算？ 在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，起付标准只负担一次，按医疗机构级别分别确定：市三级（含部队三级,下同）定点医疗机构1200元；二级及一级定点医疗机构700元；定点社区卫生服务机构400元。 普通门诊统筹和门诊规定病种的起付标准分别计算。 九、我市职工基本医疗保险普通门诊统筹最高支付限额是多少？ 在一个医疗年度内，我市职工基本医疗保险普通门诊统筹最高支付限额为2400元，其中：统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为1600元；超过的部分，由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。 十、我市职工基本医疗保险普通门诊统筹支付比例是多少？ 在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担： 1、在市三级定点医疗机构的, 统筹基金负