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低位直肠癌保肛手术治疗探析 　【摘要】 目的 探讨低位直肠癌保肛手术的术式选择和适应证以及并发症的预防。方法 对18例低位直肠癌保肛手术的临床经验和效果进行总结和探讨。结果 18例患者肿瘤类型为：肿块型5例，局限浸润型9例，浸润型4例。病理类别为：高分化腺癌6例，中分化腺癌11例，低分化腺癌1例。经肛门指检，肿瘤下缘距肛缘在3～9cm，病灶直径在2～4cm;肿瘤位于直肠前壁8例，后壁3例，侧壁7例。Dukes分期：A期5例，B期13例。手术后病人恢复较好。大便次数均较多，约7～10次/d。无肛门失禁症状，有2例发生吻合口瘘，量不多，经过保守治疗痊愈。1例吻合口狭窄，经过扩肛后治愈。所有病人随访至今，均健在。结论 低位直肠癌保肛手术主要采取直肠系膜全切除术，手术时要严格掌握低位直肠癌保肛手术的适应证，遵循手术操作规程，合理选择吻合器的大小。 【关键词】 直肠肿瘤/ 治疗;外科手术 直肠癌是最常见的恶性肿瘤，占消化道肿瘤的第二位[1]，目前直肠癌发病率有上升趋势。低位直肠癌是位于降直肠下1/3段内的肿瘤，以往对此类肿瘤多实行Miles手术，患者需肠造口，从而对患者的心理、生理有一定的影响。随着对直肠癌生物学特征和淋巴转移规律的进一步认识，手术技术的进步以及器械设备的不断完善[2]和人们对生活质量要求的不断提高，现在国内外众多学者已从多学科的角度对直肠癌手术进行广泛的科学研究，尤其是对低位直肠癌的保肛手术的研究和探索，使低位直肠癌手术质量以及保肛手术成功率得到了提高。我院自2003年1月～2007年6月对18例低位直肠癌保肛手术的临床经验和效果进行总结，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组18例中，男11例，女7例，年龄49～75岁，平均61岁。术前经临床病理检查，肿瘤类型为：肿块型5例，局限浸润型9例，浸润型4例。病理类别为：高分化腺癌6例，中分化腺癌11例，低分化腺癌1例。经肛门指检，肿瘤下缘距肛缘在3～9cm，病灶直径在2～4cm;肿瘤位于直肠前壁8例，后壁3例，侧壁7例。Dukes分期：A期5例，B期13例。 　　1.2 手术要点 首先要遵循直肠癌根治手术的操作要点，严格遵循肿瘤手术的操作原则。其次，用根治性切除术对直肠癌的局部肿块进行彻底切除或区域淋巴清扫，本组18例手术中16例用根治切除术。然后，对于低位直肠癌局部肿块切除后，邻近重要组织或器官上残留癌组织或局部肿块彻底切除后，但有肝或肺转移灶的患者，采取姑息性切除，本组18例手术中有2例。 　　1.3 手术方法 腹部部分：麻醉后均取截石位，下腹正中切口右侧绕至脐上7～8cm，探查盆腔有无侵犯，腹腔及肝脏有无转移，行直肠全系膜切除术时，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，于骶前筋膜及De-nonvilliers筋膜之间，用剪刀或电刀锐性分离，切断直肠骶骨筋膜，锐性分离至尾骨尖，注意不要损伤骶前筋膜保留两侧盆壁筋膜，以避免损伤骶前静脉与骶前自主神经;肿瘤远侧要充分游离，剪断结扎侧韧带，显露肛提肌。肛门手术部分：在肿瘤下缘2cm处用大直角钳钳夹后，经肛门用稀释络合碘和蒸馏水反复冲洗。于直角钳的远端1cm处上55mm肠管闭合器，于闭合器近端切断肠管，在乙状结肠的适当部位切断肿瘤近端肠管，移除肿瘤组织，于近端做荷包缝合，置入33mm的钉座，收紧荷包线。然后，经肛门小心插入吻合器与钉座对合后，根据肠壁的厚度调整吻合器抵钉座与钉座的距离，一般为15～25mm，或手感旋转较紧为限。击发前经肛门将吻合器向盆腔推顶，击发后轻轻旋松吻合器，经肛门取出，检查远近端肠管切除是否完整，对有渗漏或可疑渗漏之处予以加固缝合，将吻合口置于盆底腹膜外，置管引流。 　　1.4 术后辅助治疗 所有病例术后采用辅助化疗，方案为5-氟尿嘧啶加四氢叶酸钙，6个疗程/年，至少1年。对于局部肿块切除或区域淋巴清扫的病例，至少行1个疗程(短疗程：30Gy ，5天完成)的局部辅助放疗。 　　1.5 并发症及预后 本组病人术后恢复较好。大便次数均较多，每天约7～10次。无肛门失禁症状，有2例发生吻合口瘘，量不多，经过保守治疗痊愈。1例吻合口狭窄，经过扩肛后治愈。所有病人随访至今，均健在。 　　2 讨论 　　2.1 低位直肠癌保肛的理论依据 低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘7cm以内，或位于直肠下1/3段的直肠癌[1]。低位直肠癌是否行保肛手术目前尚有争论，争论的焦点是低位直肠癌采取保肛手术是否影响手术成功率和局部复发率。笔者通过多年的临床实践认为：直肠癌手术治疗的目标是不影响生存期的情况下保留具有良好功能的肛门。近几年的研究表明[3]，直肠癌是通过直肠浸润、淋巴管癌栓、小静脉癌栓等途径向远侧肠壁内浸润，其发生率为8%～24%;浸润范围绝大数在1cm以