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再生障碍性贫血治疗策略 　【关键词】 再生障碍性贫血 1 诊断 原发性骨髓造血功能低下(骨髓衰竭综合征)是一大类疾病的总称,它包括再生障碍性贫血(简称再障或AA)，阵发性睡眠性血红蛋白尿（简称PNH），范可尼贫血（Fanconi贫血，简称FA），骨髓增生异常综合征（简称MDS）和急性造血功能停滞及原发性意义未明的血细胞减少症。 当前已明确认识到再障是一种以骨髓造血组织为靶器官，T细胞免疫功能亢进为特征的自身免疫性疾病。诊断再障既要有形态学上骨髓衰竭的证据，又要有T细胞免疫功能亢进的证据。 FA系先天性骨髓衰竭，特点是全血细胞减少，骨髓造血组织减少伴多发性先天畸形，约3/4有家族史，智力低下，精神不佳，软弱无力，皮肤棕色色素沉着。３/４有骨骼畸形，以拇指缺如或畸形，其次为桡骨缺如或畸形，头颅小，男性生殖器发育不全等。大多数发病年龄在10岁之前，个别也有３０～４０岁发病。特征性检查染色体断裂法排除，使用外周血淋巴细胞或真皮成纤维细胞暴露于双溴乙啶或丝裂霉素（MMC）检测排除。 MDS由骨髓细胞形态学/组织学和细胞遗传学来诊断和排除。 PNH，该病主要异常是骨髓细胞糖基磷酸化肌醇（GPI）相关膜蛋白的缺乏，可通过Ham试验（简称酸化血清试验）和流式细胞仪检测，患者红细胞和白细胞CD55，CD59排除。 　急性造血功能停滞，发病前多伴有诱因（感染、射线、药物、毒物等）引起，且在较短时间内（６周）病情恢复正常。多伴是回顾性诊断，但发病时立即行患者骨髓干/祖细胞培养可预见之。 原发性意义未明的血细胞减少症，是Muffti在2006年提出一种新概念，基本定义：病程＞6个月，且无法诊断为任何一种已知的血细胞减少症的血细胞减少。 再障病情的严重性与中性粒细胞绝对值（PMN）有关。非重型再障（NSAA）PMN ＞０.５×109／L，重型再障（SAA）PMN　０.２～０.５×109/Ｌ，极重型再障（VSAA ） PMN＜0.2×109/L。 2 治疗策略 2.1 支持治疗 SAA最好居住在无菌环境（无菌层流室或无菌层流罩）。当再障患者Hb＜50g/L，且贫血症状明显，适当输注红细胞，纠正贫血引起的症状和体征。如血小板减少＜1.0×１０９／Ｌ，且有明显出血症状和体征，给予输注血小板10U，应用止血药物，纠正出血。再障患者易患感冒，但不宜用含影响造血系统的解热药及其制剂。遇有感染情况，应根据感染部位及性质，及早使用适宜抗生素治疗。有条件者可使用胸腺肽、小剂量丙球，当遇上VSAA可输献血员的白细胞等手段，提高患者非特异性免疫功能杀灭体内病毒及微生物，控制感染。 2.2 免疫抑制剂治疗 (1)马和兔的抗胸腺细胞球蛋白(ATG)及猪抗淋巴细胞球蛋白(ALG)：目前使用马ATG加环孢菌素Ａ（CSA），兔ATG加CSA，猪ALG加CSA，均可作为治疗重型再障的一线用药。在２０世纪70年代Mathe首次应用ＡTG治疗再障，现已成为再障主要免疫抑制治疗手段，其作用机制是抑制或破坏T淋巴细胞。法国马ATG剂量是10～15mg/(kg·d), 法国兔ATG 3～5mg/(kg·d), ALG 25～35 mg/(kg·d),疗程均为5d。三种ATG任选一种对治疗再障的疗效几乎相近。 使用ATG前应做过敏试验，阴性者方可使用。并且要求血小板计数维持在＞３0×１０９／Ｌ，应在无菌环境病房。使用ATG前及使用同时均应使用皮质激素。用药1周后可能出现血清病反应，如发热、皮疹或同时有关节酸痛，甚至出现胸闷气急，喉头水肿等，均使用皮质激素处理。(2)环孢菌素A：因ATG/ ALG大多不单独使用，均与CSA，雄激素，造血刺激因子联用。在20世纪80年代末及90年代初开始应用一种免疫抑制剂，它的作用机制是抑制Ｔ辅助细胞中的Th1亚群（也抑制Th2亚群）故也可用于Ｂ淋巴细胞功能亢进的自身免疫性溶血性贫血，免疫性血小板减少症等，CSA能减少IL－2产生，阻断T抑制细胞的激活。CSA有针剂、口服液、胶囊3种剂型。再障患者主要用后2种，常规剂量３～５mg／(kg·d),该药的血浓度应维持在200ng /ｍl，小剂量维持２～４年不等。表1 免疫抑制剂(ATG加环孢菌素A)治疗重型再障 ２.３ 大剂量静脉免疫球蛋白（HDIVIG） 针对肝炎相关性再障或伴肝肾功能损害的再障，合并感染者，而且血小板计数＜10×109/Ｌ，或输注血小板无效者。均可应用HDIVIG，其作用机制是封闭巨噬细胞膜上FC受体，抑制自身抗体产生，调整Ｔ淋巴细胞亚群平衡等。用法：静脉输注，400mg/(kg·d)。疗程５d或1000mg／(kg·d)，疗程２d，1次/d，每个月1个疗程，共用3个月。该药有过敏反应，传播疾病等。 　 ２.4 肾上腺皮质激素对再障的治疗 单用疗效有限。因为肾上腺皮质激素无刺激多