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清华大学科技成果处置审批表 （双面打印） 编号： 成果名称 技术领域 成果完成人 请列出所有发明人以上领导干部人数干部工作小组审议 副处领导干部人数干部工作小组 共同权利人 该成果存在大学以外的专利权人有之外为成果转化做出贡献的人 团队负责人 院系 联系方式 团队联系人 院系 联系方式 是否涉密项目是否）涉密，请注明 处置方式 请选择：权利转让投资入股； 针对许可方式可以限定 技术受让方 注明企业名称选择核准请注明 成果完成人与受让企业是否存在关联关系说明 □ 与作为合同相对方的自然人有亲属关系（包括配偶关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲或者姻亲关系）； □ 本人在合同相对方任职或者兼职； □ 亲属在合同相对方担任具有决策权的重要职务； □ 本人或亲属通过股权投资等形式直接、间接、共同控制合同相对方或者可对合同相对方施加重大影响。 □ 其他可能影响交易公正性的关系 评估价格 仅评估填写基准日 交易价格/所占股份 股权管理公司 收益分配方案及受奖人员贡献情况 学校、院系部分： 团队部分：请具体到个人；并详述参与情况未签字，请说明理由 成果完成人意见：确认该项成果相关信息属实。该项成果处置对我校已签署的合同不会带来任何法律纠纷，对本研究组以后