卫生工作查表.doc

附件6 浙江省学校卫生工作自查表 表序 内容 自查对象 2-1 学校基本情况（学校卫生）自查表 所有 2-2 学校食堂食品安全自查表 设置食堂的 2-3 学校突发公共卫生事件管理情况自查表 所有 2-4 学校传染病预防及控制工作自查表 所有。其中部分项目特指中学或小学 2-5 学校饮用水卫生管理自查表 所有 2-6 学校二次供水卫生自查表 设置二次供水设施的 2-7 学校自备井或水窖等自备水卫生自查表 使用自备井或水窖等自备水的 2-8 学校分质供水卫生自查表 使用分质供水的 2-9 学校自建集中式供水卫生自查表 设置自建集中式供水的 2-10 中小学校教学及生活环境卫生自查表 所有 2-11 学校健康教育及健康体检情况自查表 所有 2-12 学校医疗机构、保健室自查表 设有医疗机构、保健室的 2-13 学校游泳场所自查表 设置游泳场所的 2-1 浙江省学校基本情况（学校卫生）自查表 学校名称(盖章)： 注册地址： 地址： 行政区划代码：□□□□□□ 单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 单位经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□ 所在区域：1．城区□ 2．镇区□ 3．乡村□ 二、学校类别 1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□ 3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□ 三、办学性质 1．公办□　2．民办□　3．其他□ 四、校内辅助设施数 1．学生集体食堂□□　2．学生宿舍（间）□□□□　3．洗浴场所□□　4．学生厕所（蹲位）□□□ 5．游泳场所□□　6．体育馆□□　7．图书馆（阅览室）□□ 8、其他公共场所总数：□□□ （招待所或宾馆□□ 咖啡馆□□ 公共浴室□□ 美容美发店□□ 影剧院□□ 游艺厅（室）□□ ） 五、饮用水 1．供水类别（二次供水可与其他项同选）：（1）集中式供水：（市政供水□ 乡镇水厂供水□ 村级水站供水□ 自建设施供水□） （2）分散式供水□ （3）其他□ （请注明） （4）二次供水□（水箱数□，其中用于生活用水水箱数□ 用于消防用水水箱数□） 2．学生饮水类别（可多选）： 开水□　 桶装水□　 净化水□　 沙滤水□ 　现制现售水□ 分质供水□ 其他□ 六、健康管理 1．校医院（室）、卫生室数 □□□ 卫生专业技术人员数 □□□□ 保健室数 □□□ 保健教师数 □□□□ 2．学生体检数□□□□□□ 3．学生健康档案：有□ 无□ 4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□ 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□ 6．健康教育纳入年度教学计划：是□ 否□ 7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□ 8．生活饮用水卫生管理制度：有□ 无□ 9．传染病疫情报告登记及管理制度：有□ 无□ 10．专人负责疫情报告：是□ 否□ 七、办学情况 1．正常□ 2．关闭□ 检 查 人： 学 校 负 责 人： 检 查 日 期： 2-2 学校食堂食品安全自查表 食堂名称： 食堂地址： 食堂类型： □大学 □高职高专 □中学 □小学 检查内容 检查方法 标准或要求 现场检查情况 标准或要求出处 是 否 （描述现场情况） 组织制度建设 查看食品安全管理组织、人员及