样张-上海出入境检验检疫局.pdf

样张 出境水生动物养殖场/包转场 检验检疫注册登记申请表 申 请 单 位：_ **************公司 _ 受理检验检疫机构： 上海出入境检验检疫局 申 请 日 期：________________________ 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局监制 填表说明 1、本表一式三份，要求用黑色或蓝色笔填写或打印，字迹工整， 或者使用网上行政许可审批系统。 2、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可 以同时选择多项。 3、“提供附件材料名称”是指管理办法中或出入境检验检疫机构要 求企业提供的有关材料。 (中文) **********有限公司 养殖场/中转场名 称 (英文) ***************************** CO.,LTD. 养殖场/中转场法 (中文) ************ 定地址（营业执 照） (英文) ******************* (中文) *************** 养殖场/中转场 实际地址 (英文) ***************** 联系电话 邮政编码 联系电话 法人代表及代码 养殖许可证号 无 营业执照编号 ************ 海域使用证号 无 注册登记类型 养殖 中转 企业类别 国营 集体 私营 合资 独资 其他 养殖场/中转场面积 （亩/平方米） ) 养殖类型 池塘 网箱 滩涂 湖泊 底播 其它 养殖场/中转场 池塘或者网箱数 暂养池共有20 个，编号为1-20. 及编号 鱼类： 养殖/中转品种  软体类: （养殖场需列明 注册登记种类的养殖 甲壳类: 面积和年生产量）  其它: 注册品种养殖周期 出口用途 食用  种用  观赏  其它 种苗来源 自捕 自繁  境外引进 境内引进 养殖场/中转场周围污染源 有 无 井水 自来水 河水 海水 水库 水 源 溪水 淡水湖 其它 引水、排水设施 有 无 引、排分流 其他 饲料/饵料使用情况 饲料/饵料名称 主要成份 常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法 药物名称 浓度和使用