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循环系统 第二章 心力衰竭 1心衰:是各种心脏结构或功能疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合症。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 2舒张期心力衰竭：某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常，但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚性心肌病等 3、HF基本病因：各种器质性心脏病均可引起慢性心力衰竭 A、原发性心肌损害（１）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死（２）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎，扩张型心肌病（３）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病，甲亢或甲减，心肌淀粉样变性 B、心脏负荷过重 （１）压力负荷过重（后负荷）：高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄 （２）容量负荷过重（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全，左、右心或动静脉分流性先心病，全身血容量增多或循环血量增多的疾病 4、HF诱因：⑴感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE⑵心律失常：房颤最多见⑶血容量增加：摄入钠盐过多，静脉输液过多过快⑷过度劳累或情绪激动：妊娠，分娩，暴怒⑸治疗不当:如不恰当停用利尿药或降压药等⑹原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生MI等 5、HF代偿机制： ⑴ Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） ⑵心肌肥厚（主要针对后负荷增加） ⑶神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） ①交感神经兴奋性增强：去甲肾上腺↑ 　②肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活可引起心肌重塑??? 　　 6、HF时各种体液因子变化：① 心钠肽ANP和脑钠肽BNP↑（评定心衰进程和判断预后的指标）②精氨酸加压素（AVP）↑③ 内皮素（endothelin）??? 7、心肌损害和心室重塑（remodeling）：原发性心肌损害和心肌负荷过重使心脏功能受损，导致上述的心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、细胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。心室重塑是心力衰竭发生发展的基本机制。 8、心力衰竭的类型：⑴左心衰、右心衰和全心衰（按症状和体征）⑵急性和慢性心衰（按发生过程）⑶收缩性和舒张性心衰（按机理）⑷心衰的分期与分级 第一节 CHF 1左心衰竭临床表现： ⑴症状 ①程度不同的呼吸困难 1)劳力性呼吸困难：最早出现的症状???????????? 2)端坐呼吸3)夜间阵发性呼吸困难：重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。 4)急性肺水肿 ②咳嗽、咳痰、咯血 ③乏力、疲倦、头昏、心慌 ④少尿、肾功能损害症状 ⑵体征 ①肺部湿性啰音 ②心脏体征 除心脏病的固有体征外，CHF的患者一般均有心脏扩大、P2亢进及舒张期奔马率。 2右心衰竭临床表现： ⑴症状 ①消化道症状 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。 ②劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。 ⑵体征 ①水肿 ②颈静脉征③肝脏肿大 ④心脏体征 除原有心脏病的固有体征外，可因右室显著扩大出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 3、CHF诊断标准： ⑴慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 ⑵慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全 ⑶心功能不全的程度：心功能不全分级 ?? ①主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） ?? ②客观评定：A、B、C、D期 ⑷病因诊断 3、CHF鉴别诊断：急性支气管哮喘 ，右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别 ??????????? 4、CHF治疗目的 ⑴缓解症状----纠正血流动力学 ⑵改善生活质量----提高运动耐量 ⑶延长寿命----防止心肌损害加重 ?? CHF治疗方法 ⑴病因治疗：①基本病因的治疗②消除诱因 ⑵一般治疗：①休息②限盐　 ⑶药物治疗：（强心、利尿、扩血管）①利尿剂②肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂③β受体阻滞剂④正性肌力药⑤血管扩张剂 ⑷治疗进展：ACEI（ ARB ）、b-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植 5利尿剂 ⑴机制：降低心脏前负荷 ⑵合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 ①唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 ②能更快的缓解心衰症状 ③适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 ⑵ 原则：长期小剂量维持 ⑶不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症 ⑷分类：①排钾利尿剂：氢氯噻嗪（适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常）；呋塞米（用于急性和重度心功能不全，注意低钾、低血压）②保钾利尿剂：螺内酯（注意高钾）??