李小群中西医结合治疗髌下脂肪垫损伤.pptVIP

中西医结合治疗髌下脂肪垫损伤 李小群 髌下脂肪垫损伤又称髌下脂肪垫炎，其发病缓慢，在临床上多缠绵难愈。 中医学认为本病是由于急性损伤或慢性劳损导致气血壅滞，日久生痰，痰瘀互结，不通则痛。 急性损伤和慢性劳损均可引起脂肪垫充血、肿胀、渗出，同周围组织粘连，膝关节活动中任何使肿胀的脂肪垫受刺激的动作均可使膝痛加剧。 急性损伤 慢性劳损 作用 衬垫作用 屈膝时膝关节腔前方空虚，脂肪垫被吸入而充填空隙， 当股四头肌强力收缩时，脂肪垫内压升高，可以遏制关节过伸。 润滑关节，防止磨擦、刺激并能吸收震荡。 髌下脂肪垫起衬垫，润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用，并有加强关节稳定的作用。 下肢活动时，膝关节伸直时脂肪垫随股四头肌牵拉向上升移，屈膝时脂肪垫也相应下降并夹挤在股骨髁、股间窝与髌骨之间。    骨科门诊主诉膝痛的患者，有一大半的病人有髌尖下粗面的固定压痛点存在。临床上起病缓慢，疼痛随劳累活动增多而加重。一般是先有上楼梯痛，逐渐发展为下楼痛，需手抓栏杆借力。走不平路面痛和上下楼梯膝痛更突出。后期膝关节不能完全伸屈，静止时也感膝部疼痛，夜间更甚。 患者来就诊时多在外院诊断为风湿、骨增生、髌腱末端病、髌周病、髌骨软骨软化症、滑膜皱璧综合症、半月板损伤等，多经过常规保守治疗未能根治。 采用药物内服外用，理疗，针灸，封闭，小针刀等综合治疗，效果明显，特别是小针刀、封闭，针灸的疗效较佳。临床体会到取得理想效果的关键是对膝下痛真正的疼痛部位的寻找。只有使髌骨下缘前凸翘起，才能找到髌尖粗面上的痛点位置。做好标记后，必须在保持髌尖翘起姿势下进行针对性的局部治疗，效果甚佳。若用常规的保守治疗方法，很难根治，稍劳即复发 。 髌下脂肪垫损伤的疼痛最剧烈处多位于髌骨尖后侧的脂肪垫附着的粗糙面上，不在髌尖韧带止点处。解剖学上没有对此附着面的描述，各家图谱上所描绘的不一致。一种绘的是此粗面被髌韧带所附着；另一种绘的是被髌下脂肪垫所附着。我们在手术中多次观察到髌尖下粗面被髌下脂肪垫附着。 从髌下脂肪垫的解剖学特点来看，临床重点治疗部位应当是髌骨的下缘粗糙面上，即髌下脂肪垫在髌骨下缘的附着处。 我们有2例顽固性病人在局麻下切开松解治疗髌下痛点，观察到疼痛最剧处在髌尖韧带附着与脂肪垫交界处的髌骨下缘粗面处，用刀刮切松解此处后，疼痛立即消失，术后随访均痊愈。 上世纪七十年代，上海宣蜇人教授对软组织伤病疼痛进行了大量的研究，用髌下脂肪垫松解手术治疗此类疼痛病人，主要是彻底地连刮带切分离松解髌下粗面上的脂肪垫，要求用刀刃将髌尖粗面上残留的微量病变脂肪彻底刮除，务求干净，临床效果很好。 髌下脂肪垫损伤严重检查压痛点时，向远侧推移髌底即引起髌底部痛，疼痛与病变程度成正比。只有使髌尖翘起显露髌尖后侧的粗面，这时触压才可以找出难以忍受的剧痛点 往往检查完毕，病人自觉疼痛明显缓解，这也是本病的一个特点。检查时若不用手向远侧推移髌底，仅垂直按压髌骨下缘是不会引起疼痛的。 在髌下脂肪垫损伤的诊断前，应先与下列有因可查的膝部疾病作出鉴别。如膝关节半月板损伤，盘状半月板，内、外侧韧带及交叉韧带损伤，关节游离体，滑膜炎，滑膜软骨瘤病，髌骨半脱位，类风湿关节炎，痛风性关节炎，大骨节病，膝关节结核，关节内肿瘤等等。 上述疾病可通过临床表现，化验、X线、CT、MRI及ECT等检查明确诊断，技术上并不太困难。但须注意，上述多数疾病损伤常合并髌下脂肪垫损伤，这会加重原有病损的症状和易于混淆诊断，应做常规的髌下脂肪垫压痛点检查进行鉴别。 在临床上发现，不论患膝是否伴有退行性改变，骨性关节炎、滑膜炎、创伤性关节炎、髌骨软化症等，只要具有上述的诊断依据，并排除关节内紊乱症，通过针对髌下脂肪垫痛点的治疗，都能在临床上取得良好的效果。从而我们认为它是造成膝部疼痛的最主要原因和治疗目标。 1.1 一般资料 本组420例中，男184例，女236例;年龄23岁--71岁；病程1周--15余年；左膝/右膝=149/193例。 177例有膝关节外伤劳损病史。有2/3的患者伴有膝关节的退行性改变，滑膜炎、创伤性关节炎、髌骨软化症等病症。 随机将其分为6组 中药内服外用组， 针灸推拿组， 封闭组， 小针刀组， 西药理疗组， 综合组，每组70例。 1.2诊断依据 （1）多数患者诉有膝及髌骨下方酸凉感、疼痛，劳累及上下楼和伸膝时加重，尤以下楼时疼痛更甚。 （2）髌下脂肪垫紧张实验（髌尖粗面压痛）：患者仰卧，放松股四头肌，医者以左拇、食指指端按压住髌骨的内外缘推向远侧，使髌尖向前凸出翘起，另一手食指掌侧朝上，指尖针对髌尖粗面与髌骨下1/2段边缘进行适度滑动触压。有脂肪垫损伤者即会引出髌尖剧痛