三尖瓣瓣环成形术临床探究现状.doc

三尖瓣瓣环成形术临床探究现状 　【关键词】 三尖瓣闭锁不全；生物医学研究；综述文献 三尖瓣关闭不全(tricuspid regurgitation，TR)的患者多伴有左心瓣膜病患，其中合并二尖瓣疾患多于主动脉瓣疾患，原发性TR较为罕见。70%～85%的TR源于肺动脉和右室高压引起的三尖瓣瓣环扩张，称为功能性TR；15%～30%的TR为器质性或风湿病变直接累及三尖瓣所致。以往认为左心瓣膜疾患成功矫治后，功能性TR可以逆转，但实际情况往往并非如此，许多病人在左心瓣膜病变得到有效矫治的情况下，仍然出现TR，且不断进展。长期TR可导致右心功能不可逆性损害，严重影响预后。TR的主要病变是瓣环扩张，瓣膜本身并无明显病变，故多数学者主张在行左心瓣膜手术的同时，行三尖瓣瓣环成形术，以改善右心功能，提高手术疗效。本文就当前三尖瓣瓣环成形术的应用时机，应用现状及影响手术效果的因素作一综述。 1 三尖瓣瓣环成形术的应用时机 近年来对三尖瓣关闭不全病变处理的态度正变得越来越积极。2005年Dreyfus等［1］回顾了1989～2001年二尖瓣成形术311例，虽然伴发的三尖瓣返流不明显，但发现其中50%的患者三尖瓣瓣环均有异常扩张。组1的163例(52.4%)仅行二尖瓣成形术，组2的148例(47.6%)行二尖瓣成形术的同时行三尖瓣瓣环成形术，术后早期死亡率为1.8%vs 0.7%，术后3、5、10年的生存率分别为97.3% vs98.5%、96.2% vs98.5%和85.5% vs90.3%，统计学上没有显著性差别。但2度以上的三尖瓣返流患者所占比例，组1高达48%，而组2仅占2%(Plt;0.001)。Antunes等［2］建议对轻度以上的TR及存在至少一个下列因素时须行三尖瓣瓣环成形术：风湿性瓣膜疾病，三尖瓣瓣环直径大于21mm/m2，右侧心腔及下腔静脉扩张，右室负荷过重。这样不仅有助于改善心功能而且不增加围术期死亡率，但他们的经验尚需其他学者的支持。 2 三尖瓣瓣环成形术的主要术式 TR的主要病变为瓣环不均匀扩张。后瓣环可较正常扩大80%，前瓣环可较正常扩大40%，隔瓣环附着于室间隔上，瓣环随右心室的扩张而仅扩大10%。三个交界也有不同程度扩大，以前、后和后、隔交界扩大明显，由于后瓣环扩张在瓣环扩张中程度最大，且后瓣附着的腱索和乳头肌的牵拉力较弱，故当右室压力增高时，后隔交界处常首先出现返流。因此，后隔交界处是发生关闭不全的主要部位。因此，手术目的以缩小扩大的后瓣瓣环及前、后交界为主。目前，三尖瓣成形术主要有Kay二瓣化成形术、De Vega瓣环成形术和人造瓣环成形术。 2.1 Kay二瓣化成形术 在三尖瓣的3个瓣叶中，前瓣的面积最大，是维持三尖瓣关闭的主要部分。二瓣化手术将后瓣环闭合后可以充分利用前瓣的关闭功能消除关闭不全。Katircioglu等［3］报告二尖瓣置换术同时行Kay二瓣化成形术治疗功能性TR142例，住院死亡率为11.3%，10年存活率为74±14%，术后75.8%的病人无残余TR，所有病人术后心功能均为I级或Ⅱ级。结果说明Kay二瓣化成形术治疗功能性TR效果良好，再手术率低，临床心功能改善明显。Kay二瓣化成形术将后瓣环缝闭，充分利用前瓣功能消除关闭不全。理论虽合理，但未考虑三尖瓣生理和解剖结构特点，手术改变了三尖瓣口的自然解剖结构关系，术后容易引起瓣环狭窄，也会存在残余TR或持续的三尖瓣环扩张。 2.2 De Vega瓣环成形术 三尖瓣返流主要是由于后瓣瓣环及前、后交界扩大所致，De Vega瓣环成形术主要是缝合扩大的前后瓣环，将附着于右心室游离壁的瓣环缩小，从而纠正三尖瓣的关闭不全。Kosmider等［4］回顾了1980～1999年De Vega瓣环成形术408例。术后早期死亡率为3.4%(14例)，随访期间晚期死亡率16.4%(63例)。术后15年生存率为74%，免于再次手术率为91.6%，手术效果满意。DeVega瓣环成形术操作简单，费用较低，术后近期效果满意，在临床应用最广。但该术式仅将瓣环缩小，未注意恢复瓣环外形，缝线对前后瓣环的环缩仅是暂时的支持，期望矫治二尖瓣病变后，三尖瓣环的张力随右心压力下降而逐渐恢复。但在合并重度肺动脉高压病人，如果术后持续存在肺动脉高压，TR远期复发率高。如果术后右心室压未能下降或右心室仍持续扩大，会导致缝线松脱、断裂或沿瓣环分离。由于经典De Vega瓣环成形术有缩小前瓣环及使前瓣环活动范围受限的缺点，目前多主张应用节段性De Vega成形术，即改良De Vega成形术，只环缩前瓣与隔瓣、前瓣与后瓣交界附近的瓣环，中间部分不予环缩，避免了前瓣叶折叠变形、面积减少而影响其功能。De Vega成形术后，许多病人由于瓣环扩张，出现残留TR或再发TR而需再次手术，可能与手术相