台湾全民健保近之支付制度改革.ppt

台灣全民健保近年之支付制度改革 內容大綱　 台灣健保制度與支付制度簡介 台灣全民健保支付制度及問題 台灣全民健保支付制度改革實務 檢討與展望 台灣全民健保制度簡介 強制納保之社會保險制度:涵蓋 99% 人口 單一公營保險人:採特約制 廣泛完整之健保給付 保險費為主要財源 保費由被保險人,雇主(政府), 與政府負擔 實施部分負擔制度 實施總額支付制度 台灣全民健保支付制度 以論量計酬(實報實銷)為主要支付方法。 試辦論病例計酬(論病種付費)定額支付。 每次住院(居家訪視)依病例種類支付固定額度,非實報實銷 論日計酬:精神病的慢性住院及社區服務 基層診所之藥品得採定額申報(簡表:一天25元,最多三日) 醫療費用控制主要靠價格調控,審查,及總額預算制 台灣全民健保支付制度優點 論量計酬:醫師服務意願高,較不易造成人球 支付標準:價格低廉控制嚴格 (無物價指數調整),有分級醫療之優點 制定藥價基準: 依廠牌訂定單一支付價格藉市場機制逐年調降藥價 簡表利於基層控制每次門診及總藥費 論病例計酬:提供誘因節省用藥控制住院日與檢驗檢查。 台灣全民健保支付制度問題 論量計酬鼓勵浪費,費用控制不易(前端點火後端救火) 支付標準: 低價與價格凍結,易誘發高量(PQ):氣球效應 平均就醫次數高;用藥檢查多 診察費較公勞保大幅提升,誘導門診衝量 資源錯置:(已改善) 辛苦高風險的專科乏人問津,內外婦兒四大皆空。 高利潤高成長(藥品、檢驗、門診、五官科、感冒)) 台灣全民健保支付制度問題 藥價基準問題 具高利潤,醫師無法避免利益衝突 論病例計酬推動速度緩慢, 論量計酬審查負荷沉重,合理性欠佳;醫師照(支付)表操課,影響專業自主與醫療合理性。 未落實轉診,就醫自由,病人趴趴走自求多福 對提升醫療品質之獎勵不足 內容大綱　 台灣健康保險制度之方簡介 台灣全民健保支付制度及問題 台灣全民健保支付制度改革實務 檢討與展望 台灣健保支付制度改革目標 1. 提升醫療品質及民眾健康 2. 提昇效率(adding value to the money) 3. 合理控制醫療費用上漲 提升宏觀效率 引進總額支付制度,控制醫療費用上漲(P*Q) 提升微觀效率--改革支付基準及標準 加速推動論病例計酬制度 改革支付標準（論量計酬部份） 改革藥價基準（論量計酬部份） 推動論質支付,提升品質 台灣總額支付制度推動時辰 試辦牙醫門診總額支付制度(1998) 試辦中醫門診總額支付制度(2000) 訂定健保總體預算之支出目標 (2001) 試辦西醫基層總額支付制度(2001) 試辦醫院總額支付制度(2002) 全民健保近年微觀層面改革實務 持續改革藥價基準:成分別定價(2003-) 改革支付標準:台灣相對值表(T-RVS,2004-5) 試辦論質支付:醫療給付改善計畫(2001/11-) 台灣版DRGs (原預計2008起分四年導入實施) 全民健保藥價制度之改革 持續調降藥價基準,減少同類藥品價格差異 調降診所簡表支付金額(每日藥費支付35降為25元) 藥價調整成效: 歷年共節省NT$254億元(1996-2003) Lee YC, Yang MC, Huang YT, Liu CH, Chen SB. Impacts of the Cost Containment Strategies on Pharmaceutical Expenditures of the National Health Insurance in Taiwan 1997-2003. J. PharmacoEconomics 24(9):891-902, 2006 最有效之策略:分類分組定價,簡表及簡表調降 台灣全民健保資源耗用相對值表(Taiwan Relative Value Scales-RVS) 支付標準問題: 科別支付不公,影響醫療科別榮枯 對策: 參考哈佛大學蕭慶倫教授RBRVS (Resource-based Relative Value Scales)研究發展台灣版全民健保支付標準相對值表(T-RVS),以相對點數客觀的評估不同服務投入之資源 依據T-RVS調整全民健保支付標準表，以確保品質，促進科別支付公平性，並減少資源浪費。 2004,2005年共依據T-RVS修正超過2000項服務支付點數 論質支付 以財務誘因鼓勵醫療院所依據當代證據醫學提供服務,藉以改善醫療品質或成效 (Rosenthal, 2004, Roland, 2004) 鼓勵有效的預防保健與疾病管理 高使用者:10%使用60%資源(e.g.ESRD) 糖尿病、氣喘、乳癌 子宮頸癌篩檢、肺結核(已中止) 高血壓、憂鬱症等 糖尿病論質試辦計劃 糖尿病控制不良易併發嚴重疾病,致截