河南二级院标准医疗二级定稿.doc

河南省医院管理综合评价细则（医疗管理） 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理） 查阅关缺少一项核心制度扣缺少次扣分交接班与病例讨论不规范或缺少实际内容扣1分一份病历中一项制度有欠缺扣0.5分 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 2、医疗质量管理实行责任追究制。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 3、入出院诊断符合率≥95% 住院急危重症抢救成功率≥80% 治愈好转率≥90% 4、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和器械临床实验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，取得患者书面知情同意。建立并落实医患沟通制度，在医疗服务过程中，使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言。注意保护患者隐私。药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100% 5 建立并有效实施医疗质量责任追究制度。医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等 查阅医院医疗过失和事故的报告和处理记录或通报，核查医疗质量责任追究制度的执行情况。要求责任追究到科室和个人：行政处理、经济承担、评选先进、职称晋升、聘任等 核查当年相关医疗质量指标 1、查运行病历（20份）中维护患者的知情同意权、隐私权、选择权的执行情况，重点核查危重病历、死亡病历、会诊病历、手术病历和特殊检查治疗病历中相关记录和患者知情同意书签署情况 2、现场询问患者知情、选择、同意权的享有情况（如告知患者的病情变化、入院后所需检查项目、治疗方案、用药情况、费用、副作用和注意事项、更改治疗方案、特殊检查、特殊治疗、使用自费及贵重药品） 医院未制订相应的责任追究制度不得分，责任追究落实不到位扣1分 一项指标不达标扣2分 每份病历每缺少一项扣1分，扣完为止 未告知一项扣0.2分，告知不全面扣0.5分 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理） 、查看运行和归档，检查病案中病历书写、医嘱检验检查单质量，病理检查专申请单，内容填写完整病历质量有缺陷每份扣0.5分病历合格率每低1%扣1分（医疗管理） 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规、查看首次病程记录和术后记录的书写是否符合《医疗文书规范与管理》补充规定要求，重点核查的鉴别诊断、诊疗计划和的生命体征术后诊断、查看产科病历中新生儿出生记录、病程记录、医嘱和出院记录是否完整、查看病历书写字迹医师签名是否清楚可辨，有无刀刮和涂改 胸穿、腰穿、腹穿、换药等疗技术操作达标病历中出现首次病程或术后记录不规范一份扣0.5分记录一份扣1分字迹不清有刀刮或涂改扣0.5分考核一人不达标扣分考核一人不达标扣分考核一人不达标扣分（医疗管理） 患者评估，制定诊疗加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全及时有效经济（医疗管理）严格执行抗菌药物临床应用原则 抗菌药物用药不合理一份病历扣1分 做不到不得分 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理）按手术诊疗管理有创诊疗操作（医疗管理） 患者评估，诊疗实行手术分级管理重大手术报告审批制度围手术期控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理 参照执行《河南省三级医院手术分级管理规范（试行）》（豫卫医[2005]118号），建立手术分级管理、资格准入、重大手术报告审批制度，规范手术分级管理 查阅5份运行病历，核查手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度的执行情况 术前：诊断、手术适应明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等手术前查对无误术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或人术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率0.5分，有相关缺陷一份扣1分； 术式改变未告知一份扣2分 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，麻醉复苏全程观察手术前后诊断符合率≥9% ——临床主要诊断、病理诊断符合率≥0% ——清洁手术切口甲级愈合率≥97%清洁手术切口感染率≤1.5%（医疗管理）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济急诊科独立设置2、相对固定，配置合理，能满足急诊工作需要检查急诊科医师排班表，核查值班医师是否为本院医师，是否经过专业培训， 河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分