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广州文冲船厂有限责任公司 安全学习材料 2016年第19期（2016.10.21） 一、特别重大事故案例学习 东莞致18人死亡重大事故 《东莞东江口预制构件厂“4?13”起重机倾覆重大事故调查报告》公布，认定该事故是一起因强对流天气突袭而引发的重大责任事故。 　2016年4月13日5时38分许，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。　　 事故发生经过 4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。 二、企业组织救援情况。 东江口预制构件厂副厂长吴少伟、安全副主管谢武等人在办公楼被风雨声吵醒，听到有人呼喊，透过窗户看到事故起重机倾覆后，立即电话向上级报告现场情况，组织工人前往现场救援。发现情况严重后，于5时50分要求安全部经理李占祥电话报119和120，同时，调动人员现场自救，安排车辆将伤员送往医院救治。期间，集装箱组合房内共有88人自行疏散。 三、地方政府部门现场救援情况 事故发生后，袁宝成副省长和省安全监管局、省公安消防总队等有关部门主要负责同志及时赶赴现场，指导事故救援，看望慰问伤亡人员家属，召开现场会议，传达中央和省领导指示批示精神，部署善后处置工作。8时25分，东莞市政府成立现场救援总指挥部，下设搜救、救治、新闻、善后4个专责小组迅速开展应急处置工作。10时57分，东莞市委主要负责同志到达现场，随后全程坐镇指挥事故救援直至17时救援结束。期间，东莞市公安、消防、住房城乡建设、安全监管、卫生计生等部门调集7个消防中队共349名消防官兵、60多名医护人员和40台消防车、7台生命探测仪、3辆大型吊臂车、6辆应急通信车、13辆救护车参与救援。经全力搜救，现场共搜救出51人（18人遇难，33受伤）。现场救援期间，共组织召开3次新闻发布会，及时通报事故经过、抢险救援和人员伤亡等情况。 四、应急处置评估 经评估，东江口预制构件厂及其上级公司四航局一公司、中交四航局信息报告、应急响应和应急处置基本到位。东莞市、麻涌镇党委、政府应急值守到位、应急响应迅速、信息报送及时、救援措施得当、善后工作到位。 五、医疗救治和善后处理情况 东莞市、麻涌镇党委、政府全力以赴做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，妥善处置善后工作，保持了当地社会秩序的稳定。至4月24日，18名遇难者身份确认、遗体火化、赔偿及安排家属离莞等善后工作全部完成。33名伤员中，有15名轻伤人员于事发当日出院。截至9月23日，其余18名伤员均已治愈出院。 六、事故原因和性质 （一）直接原因： 经现场勘验，事故发生前，事故起重机的4个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用，但均处于非工作的收起状态。经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。调查认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆。通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，查明事故的直接原因是： 1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭； 2.起重机夹轨器处于非工作状态； 3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆； 4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。 （二）间接原因： 1.新侨公司特种设备使用管理不到位。新侨公司作为事故起重机实际使用单位，特种设备安全使用管理严重不到位。未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度。日常检查不到位、隐患排查治理不到位，未发现特种设备作业人员长期存在的违章作业行为。特种设备现场管理混乱，未安排专门人员进行现场安全管理，现场指挥人员配备严重不足；未对特种设备作业人员的资格真伪进行严格核实,导致特种设备作业人员不具备操作资格上岗作业的问题严重；未按照规定组织从业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危