腹痛疑难病例.ppt

1.风湿性心脏病、心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死及动脉粥样硬化症等。 2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加重，而体征早期不明显者。 3.腹痛、腹泻伴血水样便和恶心、呕吐者。 4.近期腹部手术后有不典型腹痛、腹胀、血水样便而腹膜刺激征不明显者。彩超和B超检查有助于诊断，而肠系膜血管造影或DSA检查能准确作出诊断，是确诊的金标准。 * * 急诊科李娜 急诊医学 心电图提示：快速型心房纤颤，心率153次/分。 双肾输尿管膀胱彩超示 双肾多发性肾囊肿 剑突下不适原因待查 胃炎？ 急性胰腺炎？ 急性冠脉综合征？ 肺动脉栓塞？ 主动脉夹层？ 甲状腺功能亢进症 心律失常 阵发性心房纤颤 高血压病3级 肠系膜上动脉近段血栓形成伴管腔闭塞 手术治疗 术中见腹腔见淡咖啡色渗液200ml，全部小肠及右半结肠水肿增厚呈缺血样改变，系膜缘血管搏动消失，弹性可，刺激无蠕动，距回盲部10cm可见两处局灶性坏死肠管，长径约2.0cm，肠系膜上动脉主干未触及动脉搏动。 术中诊断:急性肠系膜上动脉栓塞，行取栓术，取栓后肠系膜动脉良好，远端肠管血运良。 ? 急性肠梗阻，腹部立卧位平片作为肠梗阻的首选方法，除了诊断肠梗阻的有无或肠梗阻的高位或低位以外，对肠梗阻的其他要素（如梗阻点、病因、是否绞窄）往往无法明确，肠梗阻术前需明确梗阻原因，去除病因。  急性肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉栓塞引起肠系膜上动脉急性血循环障碍，从而引起的相应临床表现，该病发生率小，起病急，短时间内可引起肠坏死，且临床医师对该病认识不足，易延误诊治，可导致急性广泛肠坏死，病死率高达88％～98％[1]。 大约1％的老年急性腹痛患者源于肠道血管病变[2]。其中半数以上的病例是由于供应肠道的主要动脉分支—肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。 [1] 人卫第6版外科学 [2]谢开刚等，老年人急性肠系膜上动脉闭塞临床诊治分析，2012年浙江省外科学学术年会论文集，2012,9. 肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏，为心肌梗死后的附壁血栓、心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落。 少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引起栓塞。 栓塞原因：因为肠系膜上动脉从腹主动脉分出,分出角度小,与腹主动脉呈倾斜角,分出后的走行几乎与腹主动脉平行,与血流的主流方向一致，且肠系膜上动脉主干口径又较大。脱落的栓子易予进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。 临床表现主要有“Bergan三联征”： 1、剧烈而没有相应体征的腹痛。 2、器质性心脏病和/或心房纤颤的心脏病。 3、胃肠排空障碍表现如腹泻、血便。 患者上腹部剑突下疼痛，入院时查体无明显压痛、反跳痛 患者为阵发性房颤、有器质性心脏病 CTA在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重 要的作用。它不受腹腔脏器干扰，可清楚表 现出肠系膜上动脉缺血节段。诊断的敏感性 和特异性达到100％和73％。 DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。 * *