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长安大学学生外出实习申请表 姓名 性别 学号 专业 实习起止时间 联系地址 联系电话 实习单位名称 地? 址 联系人 电话 申请理由： 教研室意见 指导老师签字： 系主任签字：??????? 年? 月? 日 学院意见 负责人签字：??????????? 年? 月? 日 备 注 申请人： 年 月 日 实习单位同意自主实习回执 实习单位名称 实习岗位 实习学生姓名 专业 实习单位地址 指导教师姓名/职称 分管领导签字 实习单位盖章 联系电话 年?? 月?? 日 长安大学学生外出实习安 全 责 任 书教学实习是重要的实践教学环节，是理论联系实际，培养学生独立工作能力的重要途径。为使实习达到预期目的，保证实习工作有领导、有计划、有组织地进行，针对目前的社会治安和交通安全情况，学校和学生在安全责任方面达成下列共识，并签订以下安全责任书：1．此次安全责任的主体是学生本人。2．学生在教学实习过程中，要服从实习单位的领导，听从带队教师的指挥，严格遵守《长安大学校外实践教学安全管理规定（试行）》及实习队的有关规定。3．学生必须遵守国家法律和校纪校规，遵守实习纪律，团结互助，不做有损大学生形象的事。若发生打架斗殴等事件，将按校纪校规严肃处理。4．在实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁带火种上山，严禁酗酒，严禁乘坐无保险的私人营运车辆。5．实习期间，未经批准，不得擅自离开实习单位从事任何与实习无关的活动。6．参加实习的学生，要定期向带队教师汇报实习情况，发生特殊问题应随时报告，不得拖延；自己联系实习单位的学生，应定期向学院相关领导汇报实习情况。 以上条款学生应全面遵照执行，学生所在学院（部）负责检查、落实。学生违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由学生本人负责，学校不承担任何法律和经济责任。此安全责任书需经学生本人签字确认，交带队教师保留备查。学生签名：?? 年? 月? 日