中医,中西医结合病历书写指南.doc

中医,中西医结合病历书写指南2007.03.04目 录《中医,中西医结合病历书写指南》起草说明病历书写是临床医疗工作中的重要部分,是医务人员对病人检查,诊断,治疗,护理等医疗活动而获得的有关资料进行归纳,分析,整理的全面记录,其质量反映了医院医疗和管理水平,同时它具有法律效应.本次制定《中医,中西医结合病历书写指南》力求适应临床病历书写和管理的规范化及临床应用.一,制定背景受国家中医药管理局委托,北京市中医管理局组织有关中医医院管理,医疗质量管理,病历质量管理,临床医学等方面的专家,成立了《中医,中西医结合病历书写指南》(以下简称《指南》)起草小组,在国家中医药管理局医政司的指导下,开展调研及起草工作,2006年上半年就中医医院病历书写标准和病历质量控制等问题进行了专项调研,结合创建人民满意医院检查过程中病历存在的问题,多次组织专家召开了相关研讨会,通过对各级各类中医医院征求意见和专家的咨询,草拟了《中医,中西医结合病历书写指南》.本《指南》规范了病历的书写格式,明确了病历书写的基本要点和要求,对《中医,中西医结合病历书写基本规范(试行)》的各项条目进行详尽分解,指导中医师在书写病历时对书写的内容,要求和形式能有更为准确的认识,保证中医,中西医结合病历的书写质量.对解决医疗纠纷,判定法律责任,保证患者和医务人员安全,培养临床医务人员的职业道德和科学态度,加强医院内涵建设,提高医疗质量,促进中医,中西医结合医疗机构标准化,规范化建设,以及提高科学管理水平等均起着重要的作用.二,制定原则本次修订以卫生部和国家中医药管理局的《中医,中西医结合病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》为依据,在原《北京市中医,中西医结合病历书写指南》的基础上进行全面审修和增补,确保病历作为医学资料的完整性,规范性和法律依据的诚信度及严肃性.本《指南》进一步规范了中医病历书写格式和要求,突出了中医特色内容的书写,强调了三级医师负责制,补充和完善了知情同意的相关内容,规定了计算机打印病历书写格式及要求,增加了病历书写质量评价标准,符合病历书写者和质量监控医师的工作程序,具有可操作性.三,增补和修订内容本次《指南》的编写,力求适应临床病历书写和管理的规范化及临床应用,为此在内容上进行了以下几方面的修订和补充:1.增加了住院病历目录,病历各项内容的书写样式,教学查房记录,专科病历书写,麻醉访视记录,危重症综合评价,各种知情同意书,输血病历,授权委托书,计算机打印病历等病历记录相关文书的书写要求和格式.2.修订了首次病程记录中的有关项目,对中医辨病辨证依据与类证鉴别,病历特点与诊断依据进行了合并.3.强化了对上级医师查房的要求,细化了查房内容,特别是对中医特色的内容作了明确规定和要求.第一章 病历书写的规范及要求第一节 基本概念及要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.第二条 病历书写是指医务人员通过望,闻,问,切四诊,以及查体,辅助检查,诊断,治疗,护理等医疗活动获取相关资料,并对其进行归纳,分析,整理,从而形成医疗活动记录的行为.第三条 病历书写应严格按照卫生部,国家中医药管理局关于《中医,中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定执行,遵循客观,真实,准确,及时,完整的原则.第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水,碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.住院病历,门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写.第五条 中医病历要体现中医特色,正确运用中医术语.住院病历,入院记录,出院记录,护理记录等,要体现中医辨证施治(护)的理论.要求内容完整,重点突出,条理清晰,表述准确,语句通顺精练,字迹清晰整洁,标点符号正确,无错别字,自造字.书写过程中出现错别字时,应用双线划在错别字上,重新写出正确的文字,每页的错别字若超过3处时,应重新书写,严禁涂改,剪贴,伪造,隐匿和销毁病历.第六条 病历应按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,医师签字应用正楷全名,各项病历记录需要医师,患者或家属签名时,必须由本人亲笔签署,不得由他人模仿或代替签字.第二节 病历书写人员的资质要求第一条 依据《中华人民共和国执业医师法》的规定,获得执业医师资格者(包括经考核胜任的进修医务人员)可书写病历的任何内容.而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写.第二条 未获得执业医师资格者(如实习,试用期医务人员)书写的病历,应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅,修改并签名.第三节 病历书写的时限要求第一条 首次病程记录应在患者入院8小时内完成,入院记录,死亡记录应在24小时内完成.第二条 门