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表4 广 西 壮 族 自 治 区 母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （负责人） （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 填表日期 年 月 日 医疗机构证可证号 字（ ）第 号 母婴保健技术服务执业许可证号 字（ ）第 号 广西壮族自治区卫生厅印制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构依法向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》年审时专用。 2、本申请表及机构提供的申报资料均需一式三份，申请表复印件（影印件）无效。申请表请用钢笔填写，保持整洁，不得折叠；填写应完整、清楚，不得涂改。 3、医疗机构登记号：按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法》（暂行）和补充规定的有关规定填写。 4、法定代表人：医疗机构具有法人资格的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人资格的，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。 5、机构情况以及科室设置、人员、设备情况等在年度已发生改变的需重新填报，要求按《母婴保健技术服务执业服务执业许可申请登记书》。 6、所附资料必须采用A4规格纸打印，并逐页加盖公章。 表4—1 广 西 壮 族 自 治 区 母婴保健技术服务执业许可校验申请表 申请单位： 申 请 技 术 服 务 项 目 □婚前医学检查 □结扎手术、终止妊娠手术 □产前诊断 □遗传病诊断 □其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本； （2）《母婴保健技术服务执业许可证》影印件及副本； （3）规章制度和技术操作规程执行情况及工作总结； 发生与机构执业有关变更的选择提供以下相关材料，并说明变更情况； （1）医疗保健机构简况登记表； （2）有关人员情况登记表； （3）有关执业人员名录及《母婴保健技术考核合格证书》； （4）业务用房平面图； （5）主要仪器设备名录清单； （6）科室设置情况登记表； （7）卫生行政部门要求提供的其它材料。 申请单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之外，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 表4—2 医 疗 保 健 机 构 简 况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） 机构类别： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属 （2）自治区属 （3）市、地区属 （4）省市辖区、 地辖市属 （5）县属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称：广西壮族自治区卫生厅 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 机构地址： 电话： 传真： 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名： 性别 □男□女 主要负责人 姓名： 性别 □男□女 出生年月 专业： 出生年月 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 最高学历： 最高学历： 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备 注 表4—3 医疗保健机构开展母婴保健技术 服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 □05.10 小儿遗传病 □01.01 青春期保健 □05.11 小儿免疫 □01.02 围产期保健 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □01.03 更年期保健 □05.13 其他 □01.04 妇女心理行为 □06 内科 □01.05 妇女营养 □07 外科 □01.06 女职工职业保健 □01.07 其他 □08 眼科 □02 儿童保健科 □09 耳鼻咽喉科 □02.01 集体儿童保健 □10 口腔科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □11 皮肤科 □02.04 儿童心理行为 □12 精神科