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学生社会实践活动 写实记录及考核登记表 姓名： 学号： 学院： 专业： 年级： □ 一年级 □ 二年级 □ 三年级 □ 其他 所在团支部: 烟台大学制 A ( ) 学生社会实践活动写实记录 活动名称 组织形式 （ ）分散活动 （ ） 团队活动，分工： 活动类别 □科技服务 □文化服务 □卫生服务 □支教 □社会调查 □关爱农民工子女行动 □公益劳动和文明建设 □其他 活动主题 和内容 活动时间 年 月 日—— 年 月 日 活动地点、区 域或路线 活动记录 （以天为单位简要记录活动的地点、区域，活动内容及体验、收获与感受，时间超过7天可另附页） 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日： 年 月 日： 活动总结 与成绩成果 实践地、接收单 位信息及 评价意见 姓名（时间单位） 电 话 实践地、接收单位负责人签字（单位盖章）： 年 月 日 指导教师信息及评价意见 （参加分散活动的不需填 写） 姓名 电话 签名： 年 月 日 活动总时间 小时 （参加分散活动的由团支部书记根据学生活动记录计算填写，参加团队活动的 由指导老师根据学生活动记录计算填写） 本人承诺 本人自愿参加烟台大学2010年学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心 理状况适合参加本次社会实践活动，对本次社会实践活动的目的、性质、实践地 的情况以及可能的风险有清楚的了解，认真学习并全部理解教育部令第12号《学 生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）和《烟台大学学生暑期社会实践 注意事项》。 在社会实践期间， 本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律， 严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。 学生本人签字： 2010年 7 月 日 B 学生社会实践活动考核登记表 活动总时间 小时（由团支部书记计算填写） 学年社会 实践总结 申报材料清单 申报等级 优秀（） 良好（） 合格（） 团支部 评议意见 优秀（ ） 良好（ ） 合格（ ） 不合格（ ） 支部书记签名： 年 月 日 学院团委 考核意见 优秀（ ） 良好（ ） 合格（ ） 不合格（ ） （盖章） 年 月 日 填表说明： 1. 本表用于写实记录和登记考核我校学生的社会实践经历，是认定社会实践 必修课成绩的依据；2. 本表每学年末，由团支部统一下发，平时由学生自己保 存。同时收回上一学年所发表格，并收取社会实践报告以及辅助性证明材料，由 各学院团委统一保存；3. 请在每一次社会实践开始前后，认真填写有关内 容，如实记录活动情况，由实践地或接收单位负责人以及指导教师签署意见，签 名或盖章，并由指导教师或团支部书记计算填写活动时间；4. 本学年参加了两 次以上（含两次）不同类别的社会实践活动或在不同时间段、地点分别参加了同 一类别的社会实践活动，无法在一张表格中反映，可加页填写，并在表号后括号 内