清洗機撞板重疊虛驚事故調查報告.pptVIP

RP71清洗機鋼板碰撞重疊虛驚事故調查報告 一、摘要 二、事故說明 三、事故調查活 動紀要 四、原因分析 五、改善措施 一、摘要 （一）發生單位：三課組合室 （二）發生時間：2013/11/16 15：28 （三）發生地點：RP71 清洗機 （四）設備說明： 1、清洗機功能是承接拆卸后輸送至S4輸送機之鋼板，並把鋼板進行刷洗清潔乾凈並烘乾後，再輸送給組 合室供組合生產。 2、正常生產中，清洗機程式保護有：（1）.清洗機潤濕部吹氣檢知電眼、關氣檢知電眼;暫存一提速電眼 2PC、減速電眼2PC及定位電眼2PC中任一電眼有動作，清洗機 不允許進第二張鋼板; （2）.當第一張鋼板進清洗機時脫離S4入板檢知電眼後8.5S內鋼板 輸送不到暫存一定位清洗機不允許進第二張綱板. （五）原因摘要： 1、清洗機供料輪硬度偏高81度，鋼板於刷洗部和潤濕部輸送過程中打滑卡板. 2、程式保護不足：暫存一增設提速電眼X104/105，鋼板脫離提速電眼後第二張鋼板可以進清洗 機，將原保護程式二8.5S時間保護程式失效，起不到保護作用（即暫存一鋼板脫離提速電眼 時，S4上第二張鋼板進清洗機，第二張鋼板脫離S4上入料檢知時暫存一輸送給暫存二之鋼板尾 部還未脫離暫存一定位電眼處，導致8.5S時間保護程式無法計時保護） （六）影響後果：設備停機，鋼板刮傷損壞。 二、事故說明： （一）經過描述：11/16 RP71組合機正常生產中，作業員李根依規定於L11鋼板輸送機例行檢查鋼板（每 2小時檢查一次），突然發現兩張鋼板重疊在一起進組合室，造成人員虛驚。經停機檢 查發現清洗機暫存部一也有兩張鋼板重疊異常. （二）異常圖片說明： （三）事故風險評估：D級 （四）風險評估表： 四、原因分析(失誤樹分析) 五、改善對策 * 鋼板於清洗機重疊相撞後輸送至L11圖片 鋼板於清洗機暫存一重疊相撞圖片 S4 L11 暫存二 暫存一 潤濕部 刷洗部 ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 鋼板入料 檢知電眼 檢知到鋼板吹氣檢知電眼 鋼板脫離停止吹氣電眼 提速電眼X104/105：鋼板脫離後，S4可以進鋼板（11年增設） 定位電眼 減速電眼 鋼板相撞 鋼板相撞 鋼板 A 鋼板輸送方向 第一張鋼板脫離S4鋼板入料檢知電眼後8.5S鋼板未到暫存一定位第 二張鋼板不允許進清洗機被暫存一增設提速電眼屏蔽掉，保護失效 清洗機刷洗部和潤濕部供料輪硬度達81度偏硬，鋼板在輸送過程中易造成打滑異常（包膠入廠管制為65°±3°） S4→暫存一定位超過8.5S保護（被增設提速電眼屏蔽掉，保護功能失效） RP71清洗機刷洗部和潤濕部供料輪硬度達81度偏硬，鋼板在輸送過程中易造成打滑卡板異常[供料輪近3年未更換(開動率低，約停機一年，)，昆山、台灣廠每2年更換一次]，預計12/11團休更換 RP72-74清洗機刷洗部和潤濕部供料輪硬度為65～68度，鋼板正常輸送無打滑異常（ RP72 12年6月更換，RP7312年10月更換，RP74 13年4月更換） 暫存一鋼板脫離提速電眼時，S4上第二張鋼板進清洗機，第二張鋼板脫離S4上入料檢知時暫存一輸送給暫存二之鋼板尾部還未脫離暫存一定位電眼處，導致鋼板在暫存部一相撞重疊異常 作業員李根依規定於L11鋼板輸送機例行檢查鋼板（每2小時檢查一次），發現兩張鋼板重疊在一起從清洗機經粘輪機進入組合室至L11鋼板校正輸送機上定位 E E E E D 5 E D D D C 4 E D D C B 3 E D C B A 2 D C B A A 1 嚴重性級別 5 4 3 2 1 發 生 機 率 級 別 風險 等級 1.發生幾率為3級，五年內發生過一次，一年內發生不超過一次。 2.嚴重級別為4級，影響單一機台或設備。 3.風險評估為D屬可接受之風險等級。 三、事故調查活動記要 1.課長：你是如何發現鋼板重疊相撞？ 組合員：15：26分我檢查剔除黏輪機黏紙後於L11機台旁 檢查鋼板，從清洗機進組合之鋼板前6張均