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胃旁路术治疗2型糖尿病机制探究进展 　 作者：徐妙军 朱恒梁 屠金夫 郑晓风 蒋飞照 【关键词】 胃旁路术 2型糖尿病 机制 研究进展 截至2002年，我国糖尿病患病率增至2.6%，在患病人群中，以2型糖尿病（T2DM）为主，占93.7%。目前的治疗包括糖尿病自我管理与教育（饮食、体力活动、生活方式干预等）、口服降糖药物、胰岛素治疗，但是效果都不太理想。Pories等［1］在肥胖症的外科治疗中，“意外”地发现经Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)治疗后，298例糖尿病患者中91％得到了逆转；相似的是，353例高血压患者中86％的血压恢复到了正常水平。目前Roux-en-Y胃旁路术是美国肥胖外科最流行的两种手术方式之一，另一种是竖式绑扎胃成形术（vertical banded gastroplasty,VBGP）。发展至今，RYGB已成为肥胖症伴2型糖尿病患者的外科治疗的标准术式之一。现将RYGB手术方式及其机制等研究进展作一综述。 　　1 手术方式及效果 　　1.1 手术方式 　　1969年，Mason将其他方式的胃旁路手术（gastric by pass,GBP）改进为RYGB，由于手术效果良好、并发症相对较少，从上世纪90年代开始至今，该术式一直被推崇为肥胖外科的金标准［2］，也是目前糖尿病外科最流行的术式。1994年，Wittgrove等实施了第一例腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB），由于LRYGB的创伤小、恢复快、围手术期并发症率低、安全有效，已逐渐取代传统的开腹手术，目前成为美国减肥手术的“标准”术式。手术方式：用线型吻合器将胃切成两部分，近端小囊状的胃（15～20ml）和远端的残端胃（约占胃容积的95%），于Trietz韧带下20～50cm处分离、切断空肠，远端空肠与近端胃大弯侧吻合，近端空肠与距胃空肠吻合口远端50～150cm处空肠壁行端侧吻合。见图1。 　　1.2 效果 　　2004年，Cummings等［3］回顾了已经发表的5篇文献，接受RYGB的3568例2型糖尿病患者，结果发现82～98%患者术后血糖恢复正常，几乎所有的糖耐量减低患者术后血糖均转至正常范围。RYGB术后体重减轻35%～60%不等，并且有报道表明能维持15年以上。RYGB术后体重减轻患者的胰岛素敏感性增加了4～5倍［4，5］。 　　2 适应证及并发症 　　2.1 适应证 　　Schauer等［6］报道，越早发现和越轻微的T2DM患者接受RYGB手术效果越好。而在美国，外科医生常选择BMI指数大于50以上的肥胖者［7］。 　　2.2 并发症 　　手术以及术后的死亡率大概在1%，大多由于肺栓塞、脓毒血症引起，其他包括脾损伤（2%）、吻合口漏（1%～3%）、血管血栓栓塞（0.6%～2%），远期并发症包括胃空肠吻合口狭窄或梗阻（3%～15%）、小肠梗阻（4%～5%）、胆囊疾病（10%）以及维生素（B12、A、D、E）缺乏等［8］。 　　3 机制探讨 　　3.1 肠-胰岛素轴激素术后的变化 　　2型糖尿病之所以能被手术治疗，与胃肠道所分泌的、和胰岛素相关的激素术后的变化有关，这些激素及其与胰岛素的关联被统称为“肠-胰岛素轴”（enteroinsular axis）。该轴的成员除了胰岛素以外，还包括胆囊收缩素（CCK）、抑胃肽（gastric inhibitory peptide, GIP）、胰高血糖素样肽-l（glucagon-like peptide 1, GLP-1）和Ghrelin、瘦素（leptin）、脂联素（乙二腈adiponectin）、Peptide YY3–36 （PYY）等。 　　3.2 Ghrelin及PYY 　　Ghrelin在1999年由Kojima等在小鼠和人胃内分泌细胞及下丘脑弓状核中发现的第一个生长激素促分泌剂受体的内源性配体，由28个氨基酸组成的小分子多肽，是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃肠激素；RYGB术后Ghrelin主要的产生部位是胃、十二指肠及RYGB手术影响的区域；Ghrelin受体（GHSR）是G蛋白偶联受体，广泛分布于中枢神经系统与外周组织，Ghrelin可通过增强下丘脑神经肽Y（neusopeptide Y,NPY）的分泌表达来发挥作用，促进摄食、减少脂肪利用、增加体重和减少能量消耗［9］。2型糖尿病患者的血浆Ghrelin、GH水平明显升高，Ghrelin与GH、血糖呈正相关。另外，Broglio等［10］提示，Ghrelin可以导致高血糖和减少胰岛素的分泌。Ferchak［11］回顾了2004年以前的文献，发现有6项回顾性研究提示RYGB术后Ghrelin