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江苏出入境检验检疫局危险货物与包装检测中心 /常州进出口工业及消费品安全检测中心 GCB-4-013 食品接触材料检测申请单 修改次数：2次 修订日期：2016.05.23 发布日期：2014.03.01 NO.： 申请单位 （加盖公章） 日期 地址/邮编 （出在报告上） 报告传 递方式 □自取 □快递到付 □顺丰现付（22/江浙沪12） 邮寄地址 联系人 电话/传真 QQ号 电子邮箱 生产批号 样品名称 样品数量 添加剂、助剂 产品的GB9685符合性评估，请按照备注3的要求提供相关信息。如未使用添加剂，请在此处声明：□无 材质 样品描述 形状/规格/尺寸/颜色 样品来源 □申请单位 □其他 生产企业 样品编号* 使用条件： 拟接触食品名称： ； 或拟接触食品类别：□弱碱性食品；□酸性食品；□含酒精食品；□油脂类食品；□乳制品 接触温度： □ T ≤ 5℃ ； □ 5℃＜T≤ 20℃ □ 20℃＜T≤ 40℃； □ 40℃＜T≤ 70℃ □ 70℃＜T≤ 100℃； □ 100℃＜T≤ 121℃ □ 121℃＜T≤ 130℃； □ 130℃＜T≤ 150℃； □ 150℃＜