简约版-2010急性心衰的诊治指南的解读-王琼.ppt

2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南解读 前 言 急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰 发病前多数合并器质性心血管疾病 慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰 解读1：出台必要，内容全面 急性心衰药物治疗进展缓慢，有价值的新的药物寥寥无几；非药物治疗虽有较快发展，但对象往往是重症和晚期患者，不能降低病死率和改善预后；又缺少大样本前瞻性随机对照试验，临床治疗证据匮乏。 我国的研究严重滞后，缺少流行病学资料；处理方案缺少规范，使病死率高居不下，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。 指南内容全面， 流行病学 病因和诱因，病理机制 临床分类 诊断 治疗 基础疾病的处理 急性心衰合并症的处理 急性心衰的非药物治疗 急性顽固性左心衰竭的处理 急性右心衰竭的处理和急性心衰稳定后的后续处理。 急性心衰的流行病学：我国 42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历回顾性分析 因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％～17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60％； 平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5％～43.7％）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。 解读2：超极杀手—缺血性心肌病 我国部分医院调查： 心衰占住院心血管病患者的16.3%～17.9% 心衰病因主要为冠心病 入院时心功能都以Ⅲ级居多 基本为慢性心衰的急性加重 急性心衰的病因和病理生理学机制 一、急性左心衰竭的常见病因 1. 慢性心衰急性加重。 2. 急性心肌坏死和（或）损伤： （1）ACS如AMI或UAP、AMI伴机械性并发症、右室梗死； （2）急性重症心肌炎； （3）围生期心肌病； （4）药物所致，如抗肿瘤药物和毒物等。 3. 急性血流动力学障碍： （1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的瓣膜穿孔、腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂及人工瓣膜的急性损害等； （2）高血压危象； （3）重度AS或MS； （4）主动脉夹层； （5）心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。 解读3： 急性心衰多见急性心肌梗死或急性重症心肌炎等所造成的心肌坏死，左室收缩功能受损，或高血压急症或严重心律失常使心脏负荷增加，导致血流动力学紊乱。 （1）心脏搏出量（CO）和血压下降，外周组织和器官灌注不足，出现脏器功能和末稍循环障碍的表现，严重时发生心源性休克。 （2）左室舒张末压升高，肺静脉压升高，发生急性肺水肿。 （3）右室舒张压升高，使体循环静脉压升高、水钠滞留，循环淤血等。 急性心衰的临床分类与诊断 一、临床分类 ：尚无统一 1.急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病 （6）严重心律失常 2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞 解读4：指南的创新点 急性心衰不限于急性左心衰竭，本次指南提出急性心衰分类方法，由于国际上尚无统一的急性心衰临床分类。 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也利于诊断和治疗。 二、急性左心衰竭的临床表现 1．基础心血管疾病的病史和表现 老年人： 冠心病 高血压 老年性退行性心瓣膜病 年轻人 风湿性心瓣膜病 扩张型心肌病 急性重症心肌炎 2．诱发因素： （1）慢性心衰药物治疗缺乏依从性； （2）心脏容量超负荷； （3）严重感染，尤其肺炎和败血症； （4）严重颅脑损害或剧烈精神紧张； （5）大手术后； （6）肾功减退； （7）急性心律失常：室速、室颤、快速房颤、室上速及严重心动过缓等； （8）支气管哮喘发作； （9）肺栓塞： （10）甲亢危象、严重贫血； （11）负性肌力药：维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等； （12）应用非甾体类抗炎药； （13）心肌缺血（通常无症状）； （14）老年急性舒张功能减退； （15）吸毒； （16）酗酒； （17）嗜铬细胞瘤。 3．早期表现： 最早期征兆：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕卧位； 检查：左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其