论腔梗-20110218.pdf

论“腔梗” 北京协和医院神经内科 高山 Dr.sgao@ 当有人在说“腔隙性梗死（简称：腔梗）”的时候，我们能确 切地明白他在说什么吗？1）他可能在说是因为穿支动脉自身病变引 起的、发生在脑深部的、直径小于 1.5-2.0cm 的、有临床卒中事件的 脑梗死（简称：脑梗）；2 ）也可能仅仅在说发生在脑深部的、直径小 于 1.5-2.0cm 的、有临床卒中事件的脑梗；3 ）还可能是在说从未发生 过临床卒中事件的、偶尔在影像学上发现的（头颅 CT 低密度，头颅 MRI 长 T1 长 T2 ）点片状直径小于 1.5-2.0cm 的病灶。仔细体会上面 加了不同定语的“腔梗”其确切含义是不同的：第一种是在说病因学 上由穿支动脉自身病变引起的脑深部小梗死，通常也被称作“症状性 腔梗”，而且是有确定病因学诊断的，在 TOAST 病因学分类中将其 命名为“小动脉闭塞”；第二种只是在说有临床症状的脑深部小梗死， 同样也是“症状性腔梗”，但至于什么原因造成的脑梗并不重要，可 以是该穿支动脉自身病变引起的，也可以是其载体动脉病变堵塞了该 穿支动脉引起的，还可以是其他原因引起的，总之，他在讲的只是特 定部位和大小的症状性脑梗，在 TOAST 病因学中可以属于任何一种 病因；第三种情况是现在属于“小血管病”中的一种，或被称为“无 症状性腔梗”，但其实也并非一定是无症状，虽其临床未发生过急性 卒中事件，但多发的这种无临床急性卒中事件的小“腔梗”可以导致 慢性症状，譬如走路不稳类似帕金森症的症状，与“白质疏松”等慢 性缺血同称为“小血管病”。如果说的人不强调一下他确切想说的是 这几个概念中的哪一个，我们听者是无法知道的，因为都叫“腔梗”。 也就是说，“腔梗”这个名称或者这个概念是有很多歧义的。本文分 以下两部分阐述自己对“腔梗”的看法：1）“腔梗”概念的诞生和被 歧化的过程；2 ）保留还是抛弃“腔梗”？ 一、腔梗概念的诞生和被歧化的过程 在 2009 年的一篇综述“Lacunar stroke ”上可以检索到关于“腔 隙”最早的描述是由法国医生Dechambre在 1838 年用来描述病理学上 的腔隙，是脑组织液化和吸收后形成的小腔洞，它起源于拉丁语中的 “lacuna”，在法语中意为“空的区域”[1] 。Max Durand-Fardel在 1843 年 时提供了一个更为详细的描述，他还创造了“état cribl ′e”一词，即“蜂 窝样组织”或“筛样状态” ，提示“血管周间隙的扩张” ，其含义已经与 最初的定义有所差别[2] 。1901 年，Pierre Marie基于 50 例内囊梗死的 病理研究，提出了不同腔隙的概念和分类，指出腔隙可以是由动脉粥 样硬化引起的小的软化灶，而与“état cribl ′e”不同，并指出这种损害 也可以是出血性的[3] 。1902 年，Ferrand 进行了 88 个尸检得出与 [4] 关于究竟是什么形成了这些小腔洞虽然有争议， Pierre相似的结论 。 但大家基本认同除了小的梗死灶，小出血灶、动脉炎性反应等都可以 造成这些腔隙[5, 6] 。由于这仅仅是病理学上的描述，即形态学的描述， 因此，在二十世纪初的几十年里并没有引起学术界更多的重视。 学术界对腔隙进一步重视并产生争议，源于Fisher 自二十世纪五 十年代开始对穿支动脉的病理研究，并于 1965，提出了“腔隙假说” 或者叫“腔隙综合症”，试图在形态学与临床、病因和治疗之间寻找 [7] 或建立某种联系 。 Fisher 提出腔隙综合症后这么多年过去了，我们现在来看看临床 实践告诉我们什么？或者，我们是否可以反思当年 Fisher 提出该假说 的合理性？ 第一、 腔隙性梗死的诞生 1965 年 Fisher 那篇做了 114 例腔隙病理后发表的文章题目是 “lacunes: small, deep cerebral infarcts ”，翻译成中文就是：“腔隙：小 的深部脑梗”，定义这些病理上发现的腔隙灶是穿支动脉闭塞急性坏 死所致。当年病理上的腔梗有的是出现过急性卒中症状，而有些是没 有的，因此，就有了症状性和无症状性之分。当我们在讨