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附件一 第 屆宜蘭縣政府公共工程優質獎 推薦書 推薦機關（單位）名稱： 機關（單位）代表人： （印章） 機關（單位）印信： 中 華 民 國 年 月 日 工程名稱： （需與契約名稱相符） 檢附下列文件（紙本及電子檔：乙式八份） 1、表一：「宜蘭縣政府公共工程優質獎」推薦表（紙本及ODF文字電子檔） 2、表二：工程主辦機關聲明書（紙本及pdf電子檔） 3、表三：「宜蘭縣政府公共工程優質獎」工程自評意見表（紙本及ODF文字電子檔） 4、表四：宜蘭縣政府工程施工查核改善對策及追蹤表、表五：宜蘭縣政府工程施工查核小組查核缺失改善照片表（掃描成pdf電子檔） 5、主管機關工程查核改善對策及結果表及改善照片，或工程督導小組督導過程之相關紀錄。（掃描成pdf電子檔） 6、表六：工程主辦機關自評表、表七：設計單位自評表、表八：推薦機關（單位）審查表。（紙本及ODF文字電子檔） 7、工程契約、設計監造服務契約、專案管理契約、統包契約及委託代辦正式函（含首頁契約標的、契約金額、履約承商及末頁立約雙方用印資料）。（紙本及掃描成pdf電子檔）。 8、施工計畫書（含安全衛生管理計畫及交通維持計畫）、品質計畫書及監造計畫書審查紀錄表及上開核定之計畫書內容影本（掃描成pdf電子檔）。 9、其他解決困難問題之相關佐證資料。（掃描成pdf電子檔） 備註：電子檔請彙整燒錄至光碟。 表一 推薦表 ※推薦工程 主辦機關 機關名稱： 連絡人姓名及職稱： 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 代辦單位 單位名稱： 統一編號：(廠商填寫) 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 設計單位 單位名稱：(主體工程設計廠商名稱) 統一編號：(廠商填寫) 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 監造單位 單位名稱： 統一編號：(廠商填寫) 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 施工單位 機關名稱：（主體工程承攬廠商或共同承攬廠商名稱） 統一編號：(廠商填寫) 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 專案管理單位 機關名稱： 統一編號：(廠商填寫) 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： 統包單位 機關名稱： 統一編號：(廠商填寫) 連絡地址： 連絡電話：（ ） 傳真電話：（ ） E-mail： ※機關別 □本府各單位暨所屬機關學校 □地方(鄉、鎮、市) ※工程類別 □土木水利類 □建築類 □設施類 ※工程名稱 ※施工地點 工程契約金額 仟元 工程內容 （工程概述、期程） 推薦時預定施工進度 （ 年 月 日） % 推薦時實際施工進度 （ 年 月 日） % 查核(督導)機關 歷次查核(督導)日期 歷次查核分數 分 遭遇困難問題之解決 工地安全衛生管理 ※生態環境維護之措施(包括自然生態工法) ※工程之創新性、 挑戰性及周延性 ※工程優良事蹟 及顯著效益 備註：1機關名稱、單位名稱及工程名稱，請填正式名稱（不得為簡稱及簡體字）且與契約簽約名稱相符。 2有「※」符號者為必填之欄位，如有漏填即不予列入評審。 3.機關「工程督導小組」推薦之優良工程，若未受評分，則免填寫分數。 表二 工 程 主 辦 機 關 聲 明 書 本機關受評之工程（工程名稱：______________________________________，以下 簡稱本工程）宜蘭縣政府辦理之「公共工程優質獎」評審，茲聲明如下： 聲 明 事 項 一 當年度工作場所內，未曾發生死亡職業災害者或發生災害之罹 災住院人數未達三人。 二 無政府採購法第一百零一條至一百零三條之情事。 三 當年度未曾因違反環境保護法規，受主管機關處全部停工一次 或部分停工二次以上之處分；巨額採購工程累計罰款金額未達 新臺幣一百萬元；查核金額以上未達巨額之工程累計罰款金額 未達新臺幣三十萬元；或未達查核金額之工程累計罰款金額未 達新臺幣十萬元。 聲明內容如有不實者，願負法律責任。 機關名稱： 機關印信： 中 華 民 國 年 月 日 表三 工程自評意見