河南卫生系统出国研修项目申请书.doc

编号： □ 中长期培训项目 □ 普通培训项目 □ 管理项目 河南省 申 请 书 申请人姓名： 单位（盖章）： 申项目名称： 日期： 河南省卫生二O一年月 填 表 说 明 编号：由省卫生统一编号。 申报项目名称：为申请开展的高新医疗卫生技术项目名称。 性质：为、学术交流。 外语水平等级：指近两年来通过的国家各种外语等级考试（语种、级别及组织考试部门）。 工作及进修学习简历：填写业以来的工作及6个月以上的进修、学习情况。 项目组成员：指所申报的以团队形式负责的高新医疗卫生技术项目，须外派参加研修的人员，原则上不超过5人,相同专业者仅限1 人。 培训时间：为建议培训月数。 经费预算：为所需要的总费用，包括省卫生项目经费和本单位配套的经费。预算编制参照国家留学基金委和国家外国专家局制订的标准填写。经费使用范围见《河南省医学重点学科、临床特色专科学术技术带头人培养及高新技术引进计划实施办法》。 单位意见：对该项目是否在本单位项目规划框架内，被推荐者的业务水平、组织能力、创新精神，上述内容的真实性、可行性、能否提供等额配套培养经费及能否保证项目引进后及时开展等情况签署具体意见。 十、 本表以Word文本打印，左侧竖装订。 十一、本表内有关栏目填写不下者，可自行加页。 一、基本情况 名称 姓名 性别 出生年月 政治面貌 民族 毕业时间 最高学历（学位） 所学专业 现从事专业 从业时间 年 行政职务 研究方向 专业技术职务 申请经费 万元 申请国别 学习性质 （月） 外语水平等级 是否博、硕导 婚姻现状 手机 办公室电话 电子信箱 是否承担过5451工程项目 是否完成 国别与培训时间 月 二、申报者工作及进修学习简历 起止日期 工作或进修单位 进修内容 成绩 三、申报者承担或参与厅级以上科研课题情况（近3年） 起止日期 课题名称 课题来源 经费（万） 本人排名 完成情况 四、申报者科研成果获奖情况（近3年） 起止日期 课题名称 本人排名 获奖类别 获奖等级 获奖时间 五、申报者发表著作、论文情况（近3年） 著作、论文名称 发表刊物或出版社 影响因子 六、申报者开展新技术情况（近3年） 新技术名称 是否原始创新 从何处引进 开展时间 情况 七、项目组成员基本情况（仅填报拟同期出国研修成员） 姓 名 性别 年龄 专业技术职称 最高学位 现从事专业 年限 外语水平 八、拟申报项目可行性分析 项目国内外现状、科学性、先进性、实用性分析 项目所在国别、机构名称、联系人姓名以及联系方式 实施方案（包括国外培训、回国后技术开展方案及时间节点） 拟达到 的目标 项目已具备条件和基础（包括技术、设备、人员等基础条件） 社会经济效益分析 经费预算（万元） 所需总费用 万元。 详细支出预算列表： 3.  培训时间  九、 伦理委员会意见： （盖章） 年 月 日 人类遗传资源审查意见： （盖章） 年 月 日 单位意见： 负责人 （签章） 年 月 日 十、专家评审组意见 专家评审组长（签章）： 年 月 日 十一、河南省卫生和计划生育委员会意见 河南省卫生和计划生育委员会 年 月 日