脓毒症患者围术期管理的专家共识16年.pdfVIP

脓毒症患者围术期管理的专家共识 中国医师协会麻醉学医师分会 一、概述 脓毒症是感染所致的全身性炎症反应 ，已成为严重烧伤、创伤、外科大手术围术期常见 并发症。脓毒症发生率为 （149～240 ）／100 000 ，重症脓毒症和感染性休克的发生率为 （56～91 ）1100 000 ；脓毒症患者病死率为 30％左右 ，重症脓毒症和感染性休克患者病 死率高达 50％～80％。因此 ，脓毒症及其后续症重症脓毒症和感染性休克已是当前医疗卫 生领域中的一个重大挑战。 控制感染是脓毒症患者治疗的首要措施。其中 ，手术清除感染灶和坏死组织、引流脓肿 是控制感染的重要手段。脓毒症患者术前感染灶未能有效控制、存在空腔脏器穿孔等情况 ， 易引发体内促炎与抑炎反应严重失衡 ，累及心脏和肺脏等脏器 ，导致循环、呼吸功能不全和 ， 或其它脏器受损 ，病情进展迅速、恶化快。因此 ，这类患者麻醉风险极大 ，为提高脓毒症患 者的临床麻醉质量 ，降低围术期脏器功能衰竭和死亡的发生 ，中国医师协会麻醉学医师分会 组织国内相关领域专家制订了脓毒症患者围术期管理共识。 二、推荐意见级别评定 为了使专家建议更具有指导价值 ，本共识参照 ASA 专家主观意见的分级方法 ，采用问 卷调查方式收集专家对推荐意见的支持程度 ，从而评定推荐意见的推荐级别。首先 ，由共识 制订小组提出推荐意见 ，罗列并凝练成一份问卷。而后 ，由中国医师协会麻醉学医师分会及 青年委员会所有委员对问卷中每项的推荐等级进行单项选择 ：I ．非常支持 ，2 ．支持 ，3 ．不 确定 ，4 ．反对 ，5 ．强烈反对。再由共识制订小组收集问卷 ，统计结果 ，按照以下原则确 定推荐级别 ，I 级 ：选择 “非常支持”的比例≥50％ ；II 级 ：选择 “非常支持”和 “支持” 的比例之和≥50％ ，但选择 “非常支持”的比例<50％ ；Ⅲ级 ：选择 “不确定”的比例≥50％ ， 或没有任何一个选项的比例≥50％ ；IV 级 ：选择 “反对”和 “强烈反对”比例之和≥50％ ， 但选择 “强烈反对”的比例<50％ ；V 级 ：选择 “强烈反对”的比例≥50％。最后将各项意 见的推荐级别标记到共识中 ，便于临床医生酌情采纳。 三、脓毒症定义和诊断 推荐意见 ：脓毒症、重症脓毒症和感染性休克的诊断推荐参考 “国际脓毒症定义会议” 专家共识提出的定义和诊断标准。 （I 级 ） 2001年由美国危重病医学会 （Society of CriticalCare Medicine ，SCCM ）、欧洲危 重病医学会 （European Society of Intensive Care Medicine ，ESICM ）、美国胸科医师 协会 （American College Of Chest Physicians ，ACCP ）、美国胸科学会 （American Thoracic Society ，ATS ）和外科感染学会 （Surgical Infection Society ，SIS ）等 5个学 术团体共同组织的 “国际脓毒症定义会议” ，制订了脓毒症以及后续症 （包括重症脓毒症和 感染性休克 ）的诊断标准（见表 1 ，2 ）。近期的回顾性研究表明 ，重症脓毒症患者中约 12％ 并没有满足 2个或 2个以上全身炎症反应综合征 （SIRS ）的诊断标准 ，是否满足 2个或 2 个以上的 SIRS诊断标准不能有效地预测脓毒症患者病死率的增加。因此 ，脓毒症、重症脓 毒症和感染性休克的诊断不推荐严格按照 SIRS诊断标准 ，而需要通过获得详细的临床病史 ， 结合患者的症状、体征和相关实验室检查指标 ，综合评估进行诊断。 四、脓毒症的病理生理学特征 脓毒症及其后续症是一组临床综合征。创伤、肺炎、化脓性胆管炎、化脓性腹膜炎和重 症胰腺炎等疾病是脓毒症常见病因。尽管不同疾病或病原菌引起的脓毒症在临床表现上存在 较大差异 ，但脓毒症发生发展的病理生理过程具有相似的特征。 多种免疫效应细胞和炎症因子共同介导了脓毒症的发生和发展。脓毒症早期主要表现为 免疫细胞过度活化和炎症反应失控。病原茵入侵后 ，宿主单核 ，巨噬细胞和中性粒细胞通过 表达的模式识别受体 （PRRs ）（包括经典 Toll样受体和非经典 non-Toll样受体 ）识别外 来病原菌表面的病原相关分子模式 （PAMPs ）和 ，或应激及损伤组织细胞释放的危险相关 分子模式 （DAMPs ），诱