申请书和宣誓书.PDFVIP

公共援助 WFNJ-1J （版本 10/14 ）第 1 页，共 12 页 申请书和宣誓书 _______________________________________________________________________________________________________ 仅供官方使用 IM 工作者 日期 案件编号 IM 主管 日期 相关案件编号 TANF 状态： ( ) NA ( ) RA ( ) RO ( ) TR 登记日期 第一部分 申请人：请用笔认真准确地填写本表。如果您对任何回答不确定，请将该处留白。如果您有任何疑问，请询问县级福利工作者。 请不要在阴影框中填写内容 1.您想申请或重新申请哪项计划？ ( ) 贫困家庭临时救助计划 (TANF) ( )AFDC-仅限于医疗补助 ( ) 一般援助 ( ) 新泽西 (NJ) 补充营养协助计划 (SNAP) ( ) 难民重新安置计划 ( ) 紧急援助 ( ) 亲属照护补贴计划 本人（我等）理解，为符合 WFNJ 资格，本人（我等）应不断积极努力地寻找就业机会，以实现自给自足。 本人（我等）理解，为符合 WFNJ 资格，本人（我等）应在新泽西州一站式就业指导中心注册，以获得工作。 2.您是否愿意工作？ [ ] 是[ ] 否 3. 申请人姓名： （姓）（名）（中间名）（婚前姓氏） 4.居住地址：您的实际居住地址： （州）（城市）（门牌号和街道或乡村免费邮递）（邮编） 您的邮寄地址（若与您的上述居住地址不同）。 （州）（城市）（邮箱地址、街道地址或乡村免费邮递）（邮编） 您的电话号码：家庭 ( ) ____ ______ _ ___工作( ) ____________________ 手机( ) _______________________ 5.新泽西居住状况（NJ SNAP 不适用） 居住证明 您是否计划继续在新泽西州生活？[ ] 是[ ] 否 若 “否”请说明原因：____________________________________________________________________________________________ 。 6. 您可以授权您家庭以外的人士为您申请 NJ SNAP 或 GA，获得 NJ SNAP 福利或 GA 福利，或使用 NJ SNAP 福利为您购买食物。如果 您有资格领取 NJ SNAP 福利，您指定的人士将获得FAMILIES FIRST EBT 卡，他/她可以使用该卡为您购买食物。若您希望指定此等人 士，请填写以下信息： 授权代表 出生 SSN 电话 姓名 日期 地址 （可选）号码 下文所示问题 7 和问题 8 仅供 NJ SNAP 申请人填写 7.您提供您的姓名、地址、签名和签名日期即有权提交 NJ SNAP 申请。如果您被确认符合资格，您的福利将于该日起进行支付。（如果您提交 申请，提供所有有关您状况的必要信息并被认定为符合条件，您可在 NJ SNAP 办公室收到您的申请之日的 30 天内获得 NJ SNAP 福利。） 8.如果您的收入和资源微薄，您可能有资格获得加急福利（在 7 个日历日内获得）。您对以下问题的回答将决定您是否有资格获得本项服务： (a) 您的家庭月收入总额是否低于 150.00 美元并且您的家庭总流动资源（如现金或 支票/储蓄账户）是否为 100.00 美元或以下？[ ] 是 [ ] 否 (b) 您的家庭月租金或房屋抵押贷款与公共事业费之和