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浙江省污染源自动监控设施登记备案表 一、排污单位基本情况 排污单位名称 信用代码 法定代表人 行 业 地 址 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 环保联系人 联系电话 二、废水排放口基本情况 排污口名称 控制级别 口 重点 口 非重点 排污口编码A 排污口编码B 经度 纬度 设计处理能力 t/d 验收时处理能力 t/d 排放去向 （哪条河流或者哪个污水厂） 排放方式 （连续或者间歇） 排放依据 控制因子 COD 氨氮 pH 限值 堰槽类型 喉道宽度或管径（cm） 测流段长度（m） 采样位置 采样方式 等/不等时 等/不等比例 输送距离（m） 三、废水排放口自动监测设备基本情况 设备名称 COD 在线分析仪 氨氮 在线分析仪 pH 分析仪 流量 分析仪 （其他） 在线设备 设备型号 生产许可证编号 环保产品认证编号 设备出厂编号 生产商 代理商 测试方法 量 程 如有多量程均应填写，并注明当前使用的量程 检出限 分析周期 主要试剂1及浓度 主要试剂2及浓度 主要试剂3及浓度 标准曲线参数 通过验收时间 验收监测单位 四、数采仪基本情况 设备型号 设备出厂编号 生产许可证编号 环保产品认证编号 生产商 代理商 通道情况 监测因子/参数 量程 传输模式 …… …… …… …… 通讯方式 通讯协议 存储容量 软件版本号 如有其他排放口，请按照二、三、四的格式在此处向后续。 五、废气排放口基本情况 排污口名称 控制级别 口 重点 口 非重点 排污口编码A 排污口编码B 经 度 纬 度 设计排放量 m3/h 验收时排放量 m3/h 排放依据 控制因子 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 限值 排气筒高度（m） 烟气采样位置 流速测量位置 流速测量位置排气筒截面积（m2） 采样方式 （稀释/直接抽取/直接测量） 输送距离（m） 稀释法稀释比 稀释气流量或压力 样品气流量或压力 六、废气排放口自动监测设备基本情况 设备名称 二氧化硫 在线分析仪 氮氧化物 在线分析仪 颗粒物 在线分析仪 氧量 分析仪 流速 分析仪 设备型号 生产许可证编号 环保产品认证编号 设备出厂编号 生产商 代理商 测试方法 量 程 如有多量程均应填写，并注明当前使用的量程 检出限 分析周期 标准曲线参数 仪器测试流量范围 通过验收时间 验收监测单位 七、废气自动监测数采仪基本情况 设备型号 设备出厂编号 生产许可证编号 环保产品认证编号 生产商 代理商 通道情况 监测因子/参数 量程 传输模式 …… …… …… …… 速度场系数 空气过量系数 皮托管系数K 值 通讯方式 通讯协议 存储容量 软件版本号 如有其他排放口，请按照五、六、七的格式在此处向后续。 八、监控设施基本情况 站房面积 门禁方式 网络运营商 视频监控1编码（站房） 视频监控2编码（排口） 视频监控3编码（设施） 废水留样装置型号 生产商 九、第三方运维公司情况 运维合同编号 合同有效期 运维公司名称 组织机构代码 公司地址 法人代表 实验室所在地 持证上岗人数 本地区运维数量 按属地计 持证运维人量 按属地计 运维联系人 联系电话 联系人： 联系电话： 登记备案时间： 登记备案单位（盖章）： 法定代表人： 污染源自动监控设施登记表 原信息 变更后信息 联系人： 联系电话： 登记备案时间： 登记备案单位（盖章）： 法定代表人： 2 1