主动脉夹层查房签到.docVIP

丹阳市人民 医 院 护理查房、业务学习记录 日 期 2016-09-27 主查人 陈立音 主持人 何嫦娥 查房主题 主动脉夹层　　　护理查房 参加者 签 名 N3： N2： N1： 查房内容： 一、病史汇报： 1、现病史: 患者因“腹痛二小时”于2016-09-07 14:20入抢救室，查体：T36.3℃，P63次/分，R21次/分，BP164/123mmHg，神志清，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，GCS15分（4+5+6）， Braden评分20分，跌倒危险因素评分4分，Barthel指数评分40分，Autar评分10分，NRS疼痛评分10分，病情分级二级。入院后予双鼻腔吸氧，流量3L/分，0.9%NS250ml静脉输液，急查血常规，肾功能，电解质，心电图等。于09-0723：45转九病区。 2、既往史：高血压、脑梗塞病史。 3、个人史：无。 4、过敏史：无食物药物过敏史。 5、家族史: 否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性病,家族中存在“糖尿病、高血压”等家族性遗传性疾病史。 护理查体： T:36.3℃，P：76次/分，R：21次/分，BP：164/123mmHg，患者神志清，精神一般，腹部无隆起。 三、辅助检查： 心电图示：窦性心律 血常规示：白细胞11.32×10^9/L,红细胞 5.96×10^12/L，血红蛋白218g/L