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宇治贮水槽水道管理指导要纲
第1号様式(第3条関係)
貯水槽水道(簡易専用水道?小規模貯水槽水道)設置報告書
年 月 日
宇治市水道事業管理者あて
設置者 住所(法人にあっては主たる事務所の所在地)
〒
氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
印
TEL
貯水槽水道の設置について、宇治市貯水槽水道要綱第3条の規定により、下記のとおり報告します。
記
建 築 物 の 概 要 名 称 所 在 地 用 途 延 床 面 積 ㎡ 構 造 ? 規 模 ビル管理法による特定建築の届出 有 ? 無 貯水槽水道の概要 別記第1-1号様式のとおり 受水する水道の名称 使用開始予定年月日 管 理 責 任 者 住所 氏名 ℡ (添付書類)
1.建築物の位置図 2.受水槽、高置水槽の配置図及び構造図 3.水質検査書の写し
第1-1号様式(第3条関係)
貯水槽水道の概要(系統別)
名 称(系統別) 貯水槽の概要
(系統別) 受水槽 (有効容量) ?(計 基) 高置水槽 (有効容量) ?(計 基) 水槽等の番号 1 2 水槽等の種類 受水槽
高置水槽
その他
( ) 受水槽
高置水槽
その他
( ) 水槽等の設置場所 屋内 屋外 屋内 屋外 水槽等の形式 形式 地上式
地下式
半地下式 地上式
地下式
半地下式 点検方法 六面点検可能
六面点検不可能 六面点検可能
六面点検不可能 水槽等の容量 実容量 有効容量 水槽等の構造 鉄筋コンクリート製
鉄鋼製
FRP製
その他
( ) 鉄筋コンクリート製
鉄鋼製
FRP製
その他
( ) 消毒施設の有無 有 無 有 無 備 考 注)複数の建築物にそれぞれ異なる系統の貯水槽水道を設置するなど、複数の系統が存続する場合は、系統ごとに本様式を記載する。
第2号様式(第2条関係)
貯水槽水道(簡易専用水道?小規模貯水槽水道)構造等変更報告書
年 月 日
宇治市水道事業管理者あて
設置者 住所(法人にあっては主たる事務所の所在地)
〒
氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
印
TEL
貯水槽水道の位置又は主要な構造を変更しますので、宇治市貯水槽水道要綱第3条の規定により、下記のとおり報告します。
記
貯水槽水道を設置している建築物 名 称 所 在 地 位置又は主要な構造の変更事項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日 変 更 理 由 注)構造等の変更の場合には、変更に係る図面、水質検査書の写しを添付すること。
第3号様式(第3条関係)
貯水槽水道(簡易専用水道?小規模貯水槽水道)設置者変更報告書
年 月 日
宇治市水道事業管理者あて
設置者 住所(法人にあっては主たる事務所の所在地)
〒
氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
印
TEL
貯水槽水道の設置者の氏名又は住所を変更しましたので、宇治市貯水槽水道要綱第3条の規定により、下記のとおり報告します。
記
貯水槽水道を設置している建築物 名 称 所 在 地 氏名又は住所の変更事項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日
第4号様式(第3条関係)
貯水槽水道休止(廃止)報告書
年 月 日
宇治市水道事業管理者あて
設置者 住所(法人にあっては主たる事務所の所在地)
〒
氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
印
TEL
貯水槽水道を休止(廃止)しましたので、宇治市貯水槽水道要綱第3条の規定により、下記のとおり報告します。
記
貯水槽水道を設置している建築物 名 称 所 在 地 休 止
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