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预激综合征诊断中的一些问题探讨 A型心室预激常规导联 A型心室预激背部导联及右胸导联 六 心室预激合并束支阻滞 束支阻滞的同侧有旁道使束支阻滞的图形消失或不典型而掩盖束支阻滞。如A型或C型预激伴左束支阻滞，B型预激伴右束支阻滞。增加房室传导的药物使房室传导改善，δ波缩小或消失，束支阻滞可显露。 束支阻滞对侧有旁道，除P–R间期缩短外还同时具有两种传导异常的特点以及使P–J时间延长。如A型或C型预激伴右束支阻滞，B型预激伴左束支阻滞。 B型心室预激伴右束支阻滞 A型心室预激伴右束支阻滞，P-J时间0.32s。 双旁道表现为两种不同的心室预激图形 * 一 定义 ? 窦性或房性的激动从正常房室传导通道（正道）及附加旁道下传心室，附加旁道能较快地提早激动一部分或全部心室肌而形成心室预激，当并发或曾并发旁道参与的快速性室上性心律失常者称为预激综合征。 二 P-J时间用于心室预激的鉴别 P-J时间正常≤0.26s。 典型预激使心室肌除极提前开始，经正道下传的激动使心室肌除极正常结束。 预激的QRS波增宽或预激程度不同使QRS波宽窄不一。 从P波开始至QRS波除极结束即P-J时间却始终保持固定且正常。 当窦性心律与心室搏动形成室性融合波时，出现类似于心室预激的心电图表现，但P-J时间不固定。 QRS波宽窄不一，似有δ波， P-J时间不固定 三 完全性心室预激 典型心室预激产生同源性室性融合波，特征表现是δ波的出现。 δ波的存在是不完全性心室预激的特征，是形成典型心室预激的基础。 房室传导延迟可产生完全预激，激动全部经旁道下传，QRS波宽大畸形且P-J时间延长。不能产生同源性室性融合波，无δ波。 这种宽大畸形的QRS波与旁道心室附着点处发生的室性搏动的形态完全相同，本质却不一样。 四 旁道的体表定位 旁道可位于房室环的任何部位，可同时存在双旁道、多旁道， 以单旁道多见。 体表心电图根据负向δ波出现的导联可以粗略地对单旁道定位。 当旁道不在常见的位置或存在双旁道及多旁道或心脏畸形时定位困难。 A型心室预激在胸导联不出现负向δ波，加作背部导联可以见到负向δ波便于定位。 五 心室预激与心肌梗死的鉴别 负向的δ波存在使Q波变宽、加深，易与心肌梗死的病理性Q波相混淆或因为初始除极部位改变使QRS波形态改变而误诊为心肌梗死。 A型预激似正后壁心肌梗死。B型预激似前间壁心肌梗死。C型预激似侧壁心肌梗死。 鉴别点：心室预激同时伴有P–R间期缩短、其它导联可见正向的δ波及QRS时间0.10s，而单纯心肌梗死不具备上述特征。 预激向量与异常Q波向量处于相对应位置时，使原有的Q波缩小或消失而掩盖心肌梗死。此时应观察ST–T的动态改变以鉴别。 I II III aVR aVL aVF V1 V3 V5 七 心室预激合并心室肥厚 心室预激时除极顺序改变，可出现酷似左或右心室肥厚的心电图改变。 心室预激与心室肥厚鉴别点：心室肥厚不具有P–R间期缩短及δ波。 两种病变同时存在时，体表心电图只表现为心室预激的特征。 用于心室肥厚的诊断标准不可参照，不宜再诊断心室肥厚。 八 心室预激合并双旁道 双旁道的存在使心室预激心电图表现复杂化。 激动下传心室有以下几种情况： ①激动交替从两条旁道下传，表现为伴有预激波的QRS波图形交替改变； ②激动连续从一条旁道下传，偶尔从另一条旁道下传，表现为以一条旁道为特征的心室预激波，偶尔表现为另一种心室预激的图形； ③激动先从一条旁道下传，然后又从另一条旁道下传，可以先后表现为两种不同的心室预激图形。 ④同时从两条旁道下传，形成特殊的室性融合波，表现为介于两种心室预激图形之间的波形。 两种不同的心室预激图形应考虑双旁道的可能。 *