第三章：李明右股骨干骨折.docVIP

姓名：李明 工 作 单 位：无 性别：男 住 址：中卫镇罗镇 年龄： 18 岁 职 业：无 婚况：未婚 入 院 时 间：2004-8-12-17：30 民族：汉族 病史 采 集时间：2004-8-12-17：30 出生地：宁夏 病情 陈述者：患者本人（可靠） 主 诉：外伤致右大腿肿痛，活动受限1小时。 现病史：患者自诉于1小时前干活时从3米高处摔下致右大腿肿痛、活动受限，急来我院就诊。经门诊拍片检查提示：右股骨干骨皮质连续性中断。门诊遂以“右股骨干骨折”收住我科。病程中，患者无恶心、呕吐，无昏迷及大小便失禁，未进饮食。 过去史： 既往体健，否认“先天性心脏病、糖尿病”病史，否认其他手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。 个人史： 生于原籍，未到过牧区及疫区，无不良嗜好。 家族史：父母体健，否认家族遗传性病史。 体格检查： T：36.6°C P：66 次/分 R：20 次/分 BP：120/80mmHg 发育可，营养中等，平车推入入病房，急性痛苦面容，神志清楚，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅形态大小正常，双瞳孔等圆等大，对光反射存，耳鼻道无异常分泌物，乳突区无压痛，口唇红润，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软无压痛，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，全胸无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率66 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，叩诊鼓音肝、脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱端正，活动良好，四肢情况见专情况，生理性神经反射正常，病理性神经反射未引出。肛门、直肠及外生殖器未检。 专科情况：右大腿肿胀、畸形，局部无皮肤擦伤及皮下瘀血；右股骨干中端压痛明显，可触及骨折端及骨擦感，可见反常活动，右股骨纵向轻叩痛阳性；患肢髋、膝关节主动活动受限，各趾及踝关节活动正常；右下肢较右下肢短缩约3cm。患肢末梢血运及皮肤感觉正常。 血 常 规：WBC8.9 x109/L，HGB148 g/l，RBC4.30×1012 ./L 心 电 图：窦性心率，心电图正常。 影像学检查：X片检查：右股骨正侧位片：右股骨干骨质连续性中断。 最后诊断： 初步诊断： 右股骨干中上段横形骨折 病 程 记 录 2004-8-12-17：30 患者李明，男，18岁°C P：130 次/分 R：24 次/分 W：22kg 发育可，营养中等，平车推入入病房，神情，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅形态大小正常，双瞳孔等圆等大，对光反射存，耳鼻道无异常分泌物，乳突区无压痛，口唇红润，咽不红。颈软无压痛，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率 130 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱端正，活动良好，四肢情况见专情况，生理性神经反射正常，病理性神经反射未引出。右大腿肿胀、畸形，局部无皮肤擦伤及皮下瘀血；右股骨干中端压痛明显，可触及骨折端及骨擦感，可见反常活动，右股骨纵向轻叩痛阳性；患肢髋、膝关节主动活动受限，各趾及踝关节活动正常；右下肢较右下肢短缩约3cm。患肢末梢血运及皮肤感觉正常。右股骨正侧位片：右股骨干骨质连续性中断。 诊断依据： 1. 患者有明确的外伤史; 2. 右大腿肿胀、畸形，局部无皮肤擦伤及皮下瘀血；右股骨干中端压痛明显，可触及骨折端及骨擦感，可见反常活动，右股骨纵向轻叩痛阳性；患肢髋、膝关节主动活动受限，各趾及踝关节活动正常；右下肢较右下肢短缩约3cm。患肢末梢血运及皮肤感觉正常。 3. X片检查：右股骨正侧位片：右股骨干骨质连续性中断。 入院诊断： 右股骨干中上段横形骨折 诊疗计划： 1、请示高俊主任医师会诊。 2、完善相关检查，予行“右胫骨上段骨牵引”，牵引重量4kg。 3、对症治疗，完善相关检查，择期行手术治疗。 高俊主任医师4-8-13－8：00 患者今日一般情况好，生命体征平稳，未诉头痛，头晕、恶心及其他不适，郭龙主任医师听取病史回报及阅片后示：1、该患者有明确的外伤史；2，临床体症及症状典型；3、右股骨正侧位片：右股骨干骨皮质连续性中断。目前诊断明确，暂时给予右胫骨上段骨牵引，予保守治疗，必要时手术治疗。遵嘱执行，继续观察。 2004-8-14 患者今日一般情况好，自感患肢疼痛，诉咳黄色痰，无头痛，头晕、恶心及其他不适，精神食欲佳，大小便正常，夜间睡眠良好。咽微红，扁桃体不大，双肺呼