精选医疗机构执业许可证有效期延续申请书.docVIP

医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申请单位 泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站 (章) 法定代表人 乐朝榕 (主要负责人) (章) 登记号 PDY001612001 (医疗机构代码) 申 请 日 期 ： 2013年01月05日 福建省卫生厅制 填 表 说 明 1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构时专用。 2．医疗机构代码?? 卫发规定。 ??? 3．表隶属关系? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ??? 4．表所有制形式? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．表服务对象? ?填写要求同4。 6．表法定代表人?? 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；，法定代表人姓名填写主要负责人。 8. 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏标明“门诊”字样。 9. 表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 ． 12.表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分，不按所学的专