2008NCCN胰腺癌化疗指南第一版解读.doc

NCCN?2008胰腺癌化疗指南解读 ? 2、晚期胰腺癌标准的一线治疗　　1997年，Burris[124]发表的Ⅲ期RCT，治疗组为吉西他滨单药，对照组为5-FU单药，两组药物均使用了30分钟静注的方法，首次证实了吉西他滨单药优于5-FU单药，中位生存期提高（5.65月vs 4.42月；P=0.0025），一年生存率提高（18% vs 2%），临床受益反应率（CBR）显著提高（23.8% vs 4.8%；P=0.0022）。此研究报告奠定了吉西他滨单药化疗成为了晚期胰腺癌标准的一线治疗地位。从循证医学的角度出发，该标准治疗地位的确立是基于5-FU单药化疗优于最佳支持治疗为前提条件，但目前缺乏5-FU单药化疗与最佳支持治疗直接比较的随机临床研究。Meta分析结果提示5-FU单药优于5-FU为主的联合化疗[123]，5-FU为主的联合化疗又优于最佳支持治疗[112]，从而间接地为吉西他滨单药化疗为标准的一线治疗提供证据链支持。Meta分析吉西他滨单药化疗优于非吉西他滨方案，提示尚没有非吉西他滨方案优于吉西他滨单药方案[126]。吉西他滨单药30分钟滴注仍是目前晚期胰腺癌标准的一线治疗。 ? 3、吉西他滨辅助化疗　　GITSG研究提示放化辅助治疗有明显的生存获益[79-80]，中位生存期为20月优于对照组的11月，同时2年生存率也明显改善（43% vs 18%，P0.03）。Meta分析[86]显示2年生存率绝对获益12%（P=0.011），提示5-FU为基础的辅助放化治疗可以改善胰腺癌患者的生存。但是如果将入选的条件限制在1997年之后的3个临床试验试验，2年生存率绝对获益只有10%，差别无统计学意义（P=0.145）。5-FU同步放化在胰腺癌辅助治疗的作用随时间而下降，这是否与诊断、手术水平的提高有关？因此，5-FU同步放化在胰腺癌辅助治疗的作用尚不完全明确。??? RTOG 9704临床试验旨在进一步明确术后同步放化疗的价值[87]，同时比较5-FU和吉西他滨辅助化疗方案的治疗效果。结果接受吉西他滨辅助治疗较5-FU获得明显的生存优势（HR=0.79，95%CI：0.63-0.99，P=0.047），中位生存期分别为36.9月和20.6月，3年生存率分别为32%和21%。可见，在5-FU同步放化疗辅助治疗的基础上，增加吉西他滨辅助化疗，可以改善胰头癌患者的生存，增加吉西他滨用于同步放化辅助治疗，也是临床可供选择的方案之一。　　ESPAC-1临床试验提示同步辅助放化疗没有生存获益[88]；而术后辅助化疗有明显的生存获益，中位生存期分别为19.7月和14月（P=0.0005）。提示胰腺癌术后可能只需5-FU辅助化疗。吉西他滨是晚期胰腺癌标准的一线治疗，其疗效明显优于单药5-FU。吉西他滨用于辅助治疗效果是否也优于5-FU非常值得探讨。而直接评价吉西他滨与5-FU在辅助治疗中的作用的Ⅲ期临床研究ESPAC-3目前正在进行中，结果值得期待。?CONKO-001结果提示[90]，吉西他滨辅助化疗可以改善患者的无病生存时间，辅助化疗组13.4月，明显优于观察组的6.9月（P0.01）；预计3年、5年的无病生存率辅助化疗组分别为23.5%和16.5%，优于术后观察组为7.5%和5.5% ；中位生存期两组无差别，分别为22.1个月和20.2个月，提示吉西他滨单药辅助化疗，可以降低胰腺癌术后复发，延长无病生存时间，但尚不能转化为总生存获益。吉西他滨单药可用于胰腺癌的术后辅助治疗。 ? 4、吉西他滨固定剂量率输注　　吉西他滨以每分钟10 mg/m2的速度即固定剂量率输注，延长输注时间可以维持吉西他滨活性代谢产物dFdCTP在细胞内的累积。Ⅰ期临床试验提示吉西他滨以固定剂量率输注无明显毒副反应，耐受性良好[167]。Ⅱ期临床试验显示中位生存期、1年生存率和2年生存率均有不同程度的改善[168]。唯一的1个Ⅲ期临床试验也表明中位生存期有延长的趋势[144]。Meta分析[169]显示客观缓解率提高5%（95%CI：0.00-0.09，P=0.03）、1年生存率提高6%（95%CI：0.00-0.12，P=0.06），提示固定剂量率输注输注很可能成为GEM新的给药平台。NCCN将固定剂量率输注作为2B证据加以推荐。 ? 5、吉西他滨为主的联合治疗　　已有多个Meta分析显示吉西他滨为主的联合治疗优于标准的吉西他滨单药化疗，其中1个纳入较多临床研究的Meta分析显示[127]，联合治疗半年生存率提高4%（P=0.008），一年生存率提高3%（P=0.01），客观缓解率（ORR）提高4%（P=0.02），临床获益反应率提高10%（P=0.01），半年疾病无进展生存率提高10%（P0.00001）。可见联合治疗可能是今后的发展方向[130]。