EV重症判断与治疗.ppt

EV71相关重症HFMD的判断与治疗 深圳市儿童医院 何颜霞 EV71相关性HFMD病情的定义 国外定义： 一般病例：单纯手足口病或疱疹性咽颊炎 重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭 国内重症病例的标准（1）医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行) 疑似病例伴有下列表现之一者: 1.持续高热不退; 2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性; 3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常; 4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征; 5.外周血白细胞计数明显增高(15×10　9/L)或显著降低(2×10　9/L); 6.血糖明显升高(9　mmol/L); 7.胸片异常在短期内明显加重。 国内重症病例的标准（2）肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版） 1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。 2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等 小儿危重患者的早期发现肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版） 1.年龄小于3岁； 2.持续高热不退； 3.末梢循环不良； 4.呼吸、心率明显增快； 5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 6.外周血白细胞计数明显增高； 7.高血糖； 8.高血压或低血压。 EV71特点 较强的传染性：爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制： 病情加重突然 较难做到重症病例的早期识别 EV71对神经系统损害部位 无菌性脑膜炎 脑炎 脑干脑炎 脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征 急性小脑炎 70例神经受累患儿频见症状与体征 发热（99％） 四肢惊跳 96% 精神差或萎靡 81% 呕吐（63％） 嗜睡43% 腹壁反射减弱或消失80% 颈抵抗71% 膝反射减弱或消失57% 四肢肌力下降43% 70例神经受累患儿呼吸循环改变 呼吸急促40例（50％） 心动过速65例（81％）危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速 血压升高40例（50％） 四肢末梢循环不良30例（37.5％），其中6例发生失代偿性休克 EV71脑干脑炎的主要表现 肌阵挛 步态不稳 颅神经功能障碍 眼运动异常 心率加快 高血压 意识改变 脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征 眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。 脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。 桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。 桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害） 脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征 延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。 延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。 总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。 EV71相关神经源性肺水肿 主要发生在脑干脑炎病例（深圳儿童医院9例脑干脑炎中6例发生肺水肿） 为EV71感染的致死原因 预示神经源性肺水肿的因素（文献报道） 高血糖、白细胞数增多、肢体无力 提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会） —交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压 —呼吸急促或呼吸困难 重症死亡病例的特点 台湾资料：78例死亡病例 多为5岁以下儿童，尤其7~12月婴儿 多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎 多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡 多为EV71感染 国内报道3例重症死亡病例 于病程3~4天出现神经系统症状体征 病情加重后12~14小时死亡 死于肺水肿、肺出血 重症死亡病例的特点 新加坡的资料：7例死亡病例与131例非死亡患儿比较 死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高 重症死亡病例的特点 2008深圳市儿童医院3例死亡病例特点 —临床特点与文献报道相似 —病情变化前均未诊断神经系统病变 —仔细询问病史：死亡前12~19小时即有烦躁、呕吐、肢体抖动、无力等神经系统症状 —病情恶化前均无针对神经系统受累的治疗 2009年深圳市死亡病例特点（1） 女 ，1岁 发热1天，呼吸困难、口唇发绀2小时 入院 入院前1天发热，体温不详，某院门诊诊断为“急性上呼吸道感染” 。输“头孢曲松、维生素C、”及退热等