全科医师急诊案例要领.ppt

全科医师培训急诊案例 安徽医科大学第一附属医院急诊医学科 安徽 医科大学急诊教研室 俞凤 病史介绍 患者李ＸＸ，男，７４岁。因发热４０.１℃，晚１０时来某院急诊。自诉中午始发热，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，无腹泻，小便次数多。 既往有高血压病史10余年，长期口服降压药（不详），有血糖偏高史，未治。 病史介绍 体检：神清，血压130/70mmHg、心率102次/分，齐，无杂音。两肺呼吸音粗糙、无干湿啰音。 血常规：白细胞５．６×１０9／L，中性８0％。 医生按感冒处理，并嘱患者回家休息。 病史介绍 次日上午８时，患者再次就诊，呈昏迷状态，BP70/40mmHg，胸片示右上肺大叶肺炎，立即抢救，给予扩容，抗炎，血管活性药物应用。下午３时死于感染性休克。 问题 请问：此案例医生有没有责任？ 医生的问题出在哪？ 如果是你，该如何处理？为什么？ 总结 （1）７４岁高龄患者在高热达４０．1℃且诊断尚不明的情况下，未予留观是不妥当的。 （2）医师忽视了老年患者的特点即基础疾病多、病情复杂多变、不易明确诊断、易出现多系统疾病、易出现衰竭现象等。医生缺乏严密观察、应急准备、及时抢救的高度责任感，造成了患者死亡，不能说是与医生的责任无关。 总结 （3）此案例死亡诊断为右上大叶肺炎、感染性休克。老年人患病通常病情凶险，死亡率高，即使留观治疗、抢救及时，死亡率仍很高，但并不因此排除医生的责任。对患者没有进行胸部X片，仅以症状来判断为感冒，未及时作出肺炎的诊断，导致延误治疗。 总结 （4）及时识别危重症，重视生命“八征”。 （5）要对社区获得性肺炎（CAP）的发病、发展过程有一个清醒的认识。及时识别重症CAP。 急危重症的识别 危重症的快速识别要点 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 突然发生与突然发现。 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 免疫抑制和衰弱的患者可能无法表现出明显的全身炎症反应。 危重症的快速识别要点 掌握急危重症的思维程序 掌握生命八征——体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量、瞳孔、皮肤粘膜 危重症病情判断思维程序 濒死、随时有生命危险 致死性或非致死性 从重→轻的思维过程 仔细甄别“潜在危重病” 危重病“生命八征” 通过对危及生命的重点八项体格检查，来快速识别是否是危重症——体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。 体温 重视过高体温和过低体温 过高体温往往提示炎症反应重 过低体温或体温不升提示休克或心功能不全的可能 脉搏 有无脉搏细弱 是否整齐 重视不明原因的心动过速 呼吸 呼吸是否平稳，过快过慢的呼吸频率都提示病情严重 仔细听诊两肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音 及时进行辅助检查，包括血气分析、胸片、心电图、心肌酶、D-二聚体等 血压 有无休克，注意既往有无高血压史 应动态监测 神志 是否清楚，对答切题 是否有意识改变，哪怕是最轻的嗜睡，也要引起重视 烦操不安、谵妄往往提示休克的早期 注意一般精神状况 瞳孔 瞳孔散大固定提示心搏骤停 瞳孔缩小提示有机磷、毒品中毒、安眠药过量，脑干病变 瞳孔不等大提示脑疝形成 尿量 正常大于30ml/h，小于25ml/h为少尿，小于5ml/h为无尿。 少尿或无尿提示肾灌注不足或肾实质损害，见于脱水、休克、肾功能不全。 尿量的监测是严重脓毒症早期复苏指标之一。 皮肤粘膜 皮肤苍白，四肢湿冷，花斑提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤粘膜广泛出血提示发生了凝血机制障碍或血小板减少，如DIC 社区获得性肺炎诊治（Community-acquired pneumonia，CAP） CAP诊断 1-4项中任何1项加第5项，可确立CAP临床诊断 以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断 * 美国急诊科采用PSI联合CURB-65评价标准分流CAP患者： * 要点： 急诊科CAP患者的病原学构成复杂多样： 门诊无基础疾病患者主要致病菌为：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌等。 门诊有基础疾病和住院(非ICU)患者主要致病菌为：肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等。 住院(ICU)患者主要致病菌为：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。 * 要点： 急诊科推荐治疗疗程： 2007年IDSA/ATS指南推荐：抗菌药物使用到退热后48-72h，在达到病情稳定之前避免过早停药，疗程不短于5 d。 对于存在初始治疗对致病菌无效或合并肺外感染如脑膜炎等复杂CAP患者，抗菌药物疗程需适当延长。 * 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加