第08课：心力衰竭幻灯.ppt

统计显示我国心衰患病率为0.9%，约有400万心衰患者 病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病所占比例则渐趋上升 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%） 心力衰竭的分期 心力衰竭易患阶段（A期）的治疗 目的：预防心脏重构和心力衰竭 心力衰竭危险因素的控制 高血压 血脂异常 冠状动脉疾病 糖尿病 肥胖 　 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 动脉粥样硬化血管疾病 糖尿病 高血压 并有心血管其他危险因素的心力衰竭高危患者 　 无症状心力衰竭阶段 （B期）的治疗 心肌梗死患者：遵循相应指南行冠脉血运重建，挽救缺血和冬眠心肌，逆转和阻断心室重塑，并积极进行二级预防 高血压合并左室肥厚的患者：预示更多的心血管事件，ACEI或ARB可使患者获益 瓣膜性心脏病：严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄或关闭不全，即使没有心力衰竭的症状也应考虑行瓣膜置换或修复术 　 左室射血分数下降的器质性心脏病患者或心肌梗死（急性或陈旧性，无论射血分数是否下降）患者，必须应用ACEI和?受体阻滞剂 ACEI和?阻滞剂应长期坚持使用，不能突然撤药，否则可引起心脏病的恶化。宜选择大规模临床试验证实有效的药物 　 对射血分数降低，窦性心率，无心力衰竭症状的患者不应使用地高辛 　 有症状心力衰竭阶段 （C期）的治疗 　 左室射血分数下降 有症状心力衰竭阶段的治疗 　 交待病情和预后，强调猝死的不可预测性 指导患者自测体重，监测液体潴留情况（3天内体重意外增加2公斤以上） 强调药物治疗的重要性，了解用药的目的，剂量，副作用，中毒表现等 指导患者进行生活方式的调整，危险因素和心脏病的预防等 避免到高海拔，高温或高湿地区旅行，避免长途旅行 在呼吸道疾病流行季节或冬春季节，注射流感和肺炎疫苗预防感染 避免竞争性的运动，无氧运动 　 盐：中度限盐(2-4g/d)，严重心衰，2g/d 液体：重度心衰患者限制液体入量（1.5～2升/天） 酒精：允许适量摄入酒精（一杯啤酒或1－2杯葡萄酒），酒精性心肌病严格禁酒 一般治疗－－睡眠 对心衰合并慢性失眠，抑郁，泌尿系统疾病前列腺肥大等可以治愈的疾病应积极治疗，有助于心衰的好转 推荐使用无依赖性的催眠药物 对长期抑郁的病人，应定期进行心理治疗，选择性5-羟色胺受体抑制剂（左洛复）优于三环类抗忧郁药，后者有潜在促心律失常的作用 　 感染：呼吸道感染最常见 药物：药物减量、漏服、未服；服用引起心脏抑制的药物；雌激素，皮质激素等可引起钠水潴留 心律失常：心房纤颤是诱发心力衰竭最重要的因素 心肌缺血：心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心衰 肺栓塞：增加右室后负荷，呼吸急促、低氧和心动过速等进一步加重心衰 应激状态和不良情绪：剧烈运动、极度疲乏 高动力学状态：贫血、甲亢 其它系统疾患：如急性肾功能不全加重钠水潴留 　 心力衰竭的常规药物治疗主要包括 利尿剂 ACEI或ARB β受体阻滞剂 必要时加用地高辛 　 所有心衰患者有液体潴留时，均应选用利尿剂 不能作为单一治疗，与ACEI和β受体阻滞剂联合应用 小剂量开始，体重每日减轻0.5－1.0kg 根据液体潴留情况调节计量 每日体重的变化是最可靠的监测指标 应用不足，减弱ACEI疗效、增加β受体阻滞剂危险 应用过量，增加ACEI低血压反应和肾功能不全危险 　 DHCT：作用于远曲小管 轻度心衰，肾功能正常患者，伴高血压 若CCr低于30ml/min，药物失效 CCr＝（140－年龄）×体重（kg）×1.22/血Cr（μmol/L） 女性×85％ 100mg/d达到最大效应 易低钾 　 袢利尿剂：作用于髓袢升支 明显体液潴留，肾功能受损也可使用 剂量与效应呈线性关系 不易低钾 静脉应用扩张血管 　 原因 肠道水肿，口服吸收延迟 肾血流减低，药物转运受损 远曲小管上皮细胞代偿性增生，重吸收钠增加 对策 静脉应用 和小剂量多巴胺合用 两类利尿剂合用 　 缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 原因 大量利尿容量减少 水潴留多于钠潴留 尿液 尿少比重高 尿少比重低 治疗 补充钠盐 限水，H，高渗盐水 血钠130mmol/L，进咸食 血钠130mmol/L，10％氯化钠50ml/iv 泵入5ml/h 　 全部收缩性心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，都应该使用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受 　 无液体潴留时作为初始治疗，有液体潴留，在使用利尿剂的基础上选用 应从小剂量开始，每隔3-7天剂量加倍，逐渐增加到大型临床研究证明有效的剂量（依那普利20mg/d，卡托普利 100mg/d 雷米普利 10mg/d 群多普利 4mg/d），并长期坚持服用