原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
第十一节 筛查工作用表
表1 “上消化道癌早诊早治”基本信息调查表
随访情况：0=否，1=是 |__| , 第 次随访
姓名:____________________ 调查对象ID 号:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
性别:(男--1,女--2) |__| 出生日期: |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
身份证号码: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
家庭住址： 邮政编码：|__|__|__|__|__|__|
电话：
调查员姓名:_________________ 调查日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
1. 一般情况： 2.3 下列食物你常吃吗？
1.1 婚姻状况： |__| 0=从不 1=很少（2 次/周） 2=经常（≥2 次/周）
0=未婚 1=已婚 2=离异 3=丧偶 a) 新鲜蔬菜 |__| b) 新鲜水果 |__|
1.2 教育程度： |__| c) 肉蛋奶类 |__| d) 豆类食品 |__|
0=未上过学 1=小学 2=初中 e) 腌晒食品 |__| f) 油炸食品 |__|
3=高中 4=大专及以上 g) 烫热食品 |__| h) 霉变食品 |__|
1.3 你家现在有几口人，平均年收入大约为多少元?
|__|__|人 |__|__|__|__|__|元/年 3．消化系统疾病史： 0=否， 1=是
1.4 身高： |__|__|__|cm 疾病名称 是/否 诊断时年龄
1.5 体重： |__|__|__|Kg 3.1 胃肠炎 |__| |__|__|岁
1.6 血压： |__|__|__|/|__|__|__|mmHg 3.2 胃、十二指肠溃疡 |__| |__|__|岁
3.3 食管炎 |__| |__|__|岁
2.生活方式： 3.4 肝炎 |__| |__|__|岁
2.1 饮水主要来源： |__| 3.5 其它请注明: （ ） |__|__|岁
1=地窖水、池塘水、浅井水 2=湖水、河水
3=深井水、泉水 4= 自来水（经处理） 4．肿瘤家族史：
你家中有没有人得过肿瘤：0=否，1=是 |__|
2.2 你是否存在如下习惯：0=否， 1=是 亲属关系 肿瘤名称 人数
类型 是/否 频率 持续年数 |__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|
吸烟 |__| |__|__|支/天 |__|__|年 |__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|
（若为烟叶） |__|__|两/天 |__|__|年 |__|
文档评论（0）