copd的治疗进展 - 年度4 月第2 卷第1 期.pdf

生命科学趋势 2004 年 4 月 第 2 卷 第 1 期 Trends in Life Sciences 老年慢性阻塞性肺病（COPD ）治疗进展 我是现在 欧军华 等整理 慢性阻塞性肺病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，通常呈进行性发 展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。老年 人随着年龄的增长, 与呼吸有关的很多解剖结构也发生了变化，包括胸廓、肺容 量、支气管及肺和血管壁均发生了改变进而影响了呼吸功能。因此，老年人更易 患 COPD 或者患 COPD 后临床表现更加严重。近年来国内外对 COPD 的研究及 临床诊治日益重视。2001 年世界卫生组织制定了关于 COPD 的全球防治创议 （GOLD ），明确提出治疗的目标是：防止病情进展，缓解症状，提高运动耐量， 改善健康状况，防治合并症，防治急性发作，以及降低病死率。至今，所有治疗 COPD 的方法都不能阻止肺功能的持续降低。因此，药物治疗的重点在于改善症 状和减少并发症。除大力倡导戒烟、避免职业和环境污染及宣传教育外，治疗方 面有以下进展：呼吸肌锻炼是 COPD 缓解期康复治疗的有效手段 一.COPD 发病机制及病理和生理特征 COPD 是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有巨噬细 胞、T 淋巴细胞(尤其是 CD8+)和中性粒细胞的增多。激活的炎性细胞释放多种 介质，包括白三烯 B4(LTB4) 、白细胞介素(IL)-8、肿瘤坏死因子(TNF) α和其他 介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺 部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化作用也在 COPD 发病中起重要作用。吸人有 毒颗粒或气体可导致肺部炎症。吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏。 COPD 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管 系统。中央气道，气管、支气管及内径2-4mm 的细支气管，炎性细胞浸润表层 上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞数量增多与黏液过度分泌有关。外周气道中， 内径2mm 的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致了重复性气道损伤和修复。 修复过程导致气道壁结构重构、胶原含量增加及瘢痕组织形成，结果使气道管腔 狭窄，引起固定性气道阻塞。 COPD 患者典型的肺实质破坏为小叶中央型肺气 肿，包括呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时，这些破坏常发生于肺的上 部，但病情发展时可波及全肺，并有肺毛细血管床破坏。肺内源性蛋白酶和抗蛋 白酶的失衡( 由于遗传因素或炎性细胞和介质的作用) ，为肺气肿性肺破坏的主要 机制，氧化效应和其他炎症后果也起一定的作用。COPD 肺血管的改变特征以血 管壁的增厚为，这种增厚始于疾病的早期。内膜的增厚是最早的结构改变，接着 出现平滑肌的增加和血管壁炎性细胞的浸润。COPD 加重时，平滑肌、蛋白多糖 和胶原的增多进一步使血管壁增厚。 呼气流速受限，是 COPD 病理生理改变的标志，主要是由气道固定性阻塞及 随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的能力受损， 但在气流受限中所起的作用较小。 COPD 进展时，外周气道阻塞、肺实质破坏 及肺血管的异常减少了肺气体交换容量，产生低氧血症，以后出现高碳酸血症。 在 COPD 晚期(Ⅲ级：重度 COPD) 出现的肺动脉高压是COPD 重要的并发症，与 生命科学趋势 2004 年 4 月 第 2 卷 第 1 期 Trends in Life Sciences 肺心病的形成有关，提示预后不良。老年人支气管和肺的解剖结构改变更易加重 COPD 的病生理变化。在年龄增长过程中，虽然肺泡数量没有明显减少，但肺泡 明显变薄，肺泡腔变大,弹性减退，肺泡壁微血管逐渐减少甚至部分丧失，血管 内膜出现的不同程度的纤维化，胶原成分增多，细小支气管扩张, 使肺残气量(RV) 逐渐增加肺活量(VC)逐渐减少。与 30 岁年轻人比，60 岁以上老年人 RV 增加近 1 倍，并进一步影响解剖死腔、肺泡死腔和气体交换。健康年轻人的解剖死腔约 是 130 cm3,VD/VT 约 0.25-0.30,而老年人则分别为 150-160cm3 和 0.3-0.4 。健康 30 岁年轻人的动脉血氧分压为 95-100mmHg