《设置医疗机构申请书》、《医疗机构名称申请核定表》、《资信证明》.doc

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号 核准机关： 申请人单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 上级主管部门意见： （章） 年 月 日 审查人员意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日 资 信 证 明 设置单位(人) 地 址 资金总额: 万元。 其 中: 固定资金: 万元；流动资金： 万元 固定资金来源 构成和数额 流 动 资 金 来源和数额 主 管 财 务 单 位 证 明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（公章） 财政部门 或其认定 部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（公章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写